伤寒论 张仲景 辩太阳病脉症并治下第2 大陷胸汤症与大柴胡汤症的鉴别

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【原文】
太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚。头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，一云头痛即眩，胃中空虚，客气①动膈，短气躁烦，心中懊，阳气②内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还③，小便不利，身必发黄。

【注释】
①客气：邪气，因从外来，故叫客气。
②阳气：表邪而言，不是指正气。
③剂颈而还：“剂”同“齐”，谓汗出到颈部而止。

【译文】
太阳病，脉象浮而动数，脉浮主风邪在表，数主有热，动脉主痛，数又主虚。症见头痛发热，轻微盗汗，反而怕冷，这是太阳表症未除。医生本应从表论治，却反而用攻下的方法治疗，由于胃中空虚而无实邪，误下后邪气内陷，邪热与水饮相结于胸膈，所以蛇婆子出现脉动数变迟，胸胁心下疼痛拒按，短气，烦躁不安，这样结胸症就形成了。主治用大陷胸汤。如果不形成结胸，只见头部汗出，到颈部为止，其他部位不出汗，小便不通畅，身体发黄的，则是湿热郁蒸发黄症。
【评析】
本条讲表症误下，致成结胸或发黄的病理机转，及结胸症的治法。
本条主要讨论表里辨症与表症误下而致结胸与发黄的两种病理转归。太阳病，脉浮而动数，脉浮主表，动为邪盛主痛，数为体表有热，所以脉浮动数为风邪盛而表热，里无实邪，故曰“数则为虚”。头痛发热是表症，微盗汗出属少阳有热，是表邪已有内传之势。如果邪全传里，则恶寒当罢，现在仍然恶寒，可见表尚未解，故特提出“而反恶寒者，表未解也”，用一“反”字，以突出恶寒识辨表症的关键，表未解的不可攻里，这是治疗的原则。由于医者失察，竟用攻下之法，因而表邪内陷而成为结胸症。邪陷热结，所以动数之脉变为迟脉；误下则损伤胃气，致胃中空虚，热邪动膈，故膈内拒痛，热邪陷与水邪相结，心下因而硬满疼痛，成为结胸。邪结热扰，同时还可伴见短气躁烦，心中懊。结胸症因热与水结，故治宜泄热逐水破结的大陷胸汤。
大陷胸汤方
大黄六两（去皮）、芒硝一升、甘遂一钱匕。
右三味，以水六升，先煮大黄，取二升，去滓，内芒硝，煮一两沸，内甘遂末，温服一升，得快利，止后服。

【原文】
伤寒六七日，结胸热实①，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。

【注释】
①结胸热实：结胸症的性质属热属实，与寒实结胸症不同。

【译文】
外感病六七天过后，形成热实结胸症，脉象沉而紧，胸脘部疼痛，触按像石头一样坚硬的，主治用大陷胸汤。

【评析】
本条讲外感病程中，未经误下也可发生大结胸症。
病人平素内有水饮，表邪入里化热与之相结，也能形成结胸症，所谓热实，是指结胸症的性质，与下条的寒实结胸症正好相对。
由于邪盛自传于里，热与水结，所以脉沉而紧。这里“迟”与“紧”都属于邪结，不可误认属寒。水与热搏结于胸脘，所以心下痛，按之石硬。结胸症既具，当然也应用大陷胸汤主治。

【原文】
伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热①者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。

【注释】
①无大热：外表无大热。

【译文】
患伤寒十多日，热邪结于里，而又往来寒热的，可用大柴胡汤。假如只有结胸症状，外表无大热的，这因水结于胸胁，仅头部微微汗出，可用大陷胸汤主治。

【评析】
本条讲大陷胸汤症与大柴胡汤症的鉴别。
伤寒十余日，热结在里，自应有里热实的症候，未提属于省文。兼见往来寒热的少阳症，就不可单纯攻下，而应治以和解兼攻的大柴胡汤。如果出现心下硬痛等结胸症的主症，而体表没有大热，只是头部微有汗出，这是水热结在胸胁，水汽不克布达全身，而但蒸腾于上的标志，因此，宜用逐水荡热的大陷胸汤主治。

【原文】
太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡bu所小有潮热，一云日晡所发心胸大烦，从心下至少腹硬满而痛，不可近者，大陷胸汤主之。

【译文】
太阳表症，反复发汗而又行攻下，出现五六天不解大便，舌上干燥，口渴，午后微有潮热，从剑突下一直到少腹部坚硬胀满疼痛，不能用手触摸的，主治用大陷胸汤。

【评析】
本条讲大结胸症与阳明燥实症的鉴别。
太阳病重发汗而复下之，为治失其宜，以致邪不得外解而向内传，根据五六日不大便，舌上干燥而渴，日晡所小有潮热，颇仍阳明里实症，但是阳明里实症为肠中燥屎阻结，其腹痛仅限于脐部周围；而本症却是从心下至少腹皆硬满而痛，不可近，表明痛势很剧，因知这是水热相结、邪势迄qi上际下的大结胸症，切不可误用大承气汤，而应治以逐水荡热的大陷胸汤。

【原文】
小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。

【译文】
小结胸的病位，正当心下胃脘部，以手按之则疼痛，脉象浮滑的，用小陷胸汤主治。

【评析】
本条讲小结胸的症治与主方。
误下邪陷，热与水结，为大结胸症，心下硬痛，甚则从心下至少腹皆硬满而痛，不可近，脉寸浮关沉，或沉紧；此则正在心下，按之始痛，乃因热与痰结，范围小而程度轻，所以症名为小结胸。浮脉为阳热，滑脉主有痰，本症为痰热相结，所以脉象浮滑。治以小陷胸汤，即取其清热消痰的作用。

小陷胸汤方
黄连一两、半夏半升（洗）、栝gua楼实大者一枚。
右三味，以水六升，先煮栝楼，取三升，去滓，内诸药，煮取两升，去滓，分温三服。

【原文】
太阳病，二三日，不能卧，但欲起，心下必结，脉微弱者，此本有寒分①也。反下之，若利止，必作结胸；未止者，四日复下之，此作协热利②也。

【注释】
①寒分：寒饮，以饮邪性寒，故曰寒分。
②协热利：挟表热而下利。

【译文】
得了太阳病两三天后，不能平卧，只想坐起，胃脘部痞结胀硬，脉象微弱的，这是素有寒饮结聚在里的缘故，治疗却反而用攻下法，因而腹泻形成。若腹泻停止的，结胸就会形成；若腹泻不停止，到第四天又再攻下，就会引起协热利。

【评析】
本条讲素有痰饮之人，患太阳病，误用下法，可引起结胸或协热利的变症。
本条从“太阳病”到“此本有寒分也”为一节，说明未下前的脉症特点。太阳病两三日，见到卧起不安，心下痞结，是病邪由表传里之症，如果脉象洪大滑实，可能为邪传阳明，但脉不是洪滑而是微弱，脉症合参，则知不是阳明热实，乃是素有寒饮所致。从“反下之”到“此作协热利也”为一节，说明医者诊断不明，将素有寒饮的心下痞结，误作热实症而使用攻下，以致引起下利的变症。这时如果表热未尽，则名协热利。至于“若利止，必作结胸”，联系素有寒饮来看，不会是自动利止，当是指未作下利，将可能成为结胸症。四日复下之，也应在未发生下利之时，否则，已经下利，岂有再用下法的道理。此处的协热利是指协表热而下利，与桂枝人参汤所主的协热而利的精神是一致的，不是真正属热的下利。

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