伤寒论 张仲景 辩太阳病脉症并治下第1 大陷胸丸

大家好，今天我们开始学习伤寒论 辨太阳病脉证并治下第1

原文

问曰：病有结胸①，有脏结②，其状何如？答曰：按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。

【注释】
①结胸：候名，主要症状是心下硬痛。
②脏结：候名，症状与结胸相似，而性质不同，为脏气虚寒而结。

【译文】
问：病症有结胸，有脏结，它们会有什么样的表现呢？答：胸脘部按之疼痛，寸部脉象浮，关部脉象沉，即“结胸”。

【评析】
本条讲结胸症的主要脉症。
结胸与脏结是两类不同的症候，结胸症以属阳、属实、属热为多，脏结症则属shu阴、属虚、属寒；性质完全相反，而临床症状却有许多相似之处，因此有必要作出鉴别。
按之痛，是结胸的主症，因热邪与痰水互结于胸中，所以按之有压痛感；寸脉浮，关脉沉，是结胸的主脉，结胸症的病位偏上，所以寸脉浮，而邪热陷于里，与有形的痰水搏结于胸脘之中，所以关脉沉，邪结而正气不虚，必是沉而有力。

【原文】
何谓脏结？答曰：如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰脏结。舌上白胎滑者，难治。

【注释】
①舌上白胎滑：舌上白滑苔。

【译文】
什么叫脏结症？答：和结胸症的症状相似，但饮食如常，时时下利，寸部脉浮，关部脉小细沉紧，叫做脏结症。舌上苔白而滑的，不容易治疗。

【评析】
本条讲脏结症的主要脉症。

【原文】
脏结无阳证①，不往来寒热，一云寒而不热，其人反静，舌上苔滑者，不可攻也。

【注释】
①阳证：发热、口渴等热象。

【译文】
脏结未表现出阳热症症候，不发往来寒热，病人不烦躁而安静，舌苔滑，治疗不能用泻下法。

【评析】
本条讲补述脏结的症候特点和治疗禁例。
本条进一步说明脏结症的属性是纯阴无阳。无阳症指没有发热、口渴等里热症候，也没寒热往来等少阳症候。邪结在里，应见烦扰不安，其人反静而不烦，可见正阳不振无力与邪抗争，而舌上苔滑，更是阳气大虚的确据，所以虽有像结胸那样的硬满症状，亦决不可治以攻下方法。

【原文】
病发于阳，而反下之，热入因作结胸，病发于阴，而反下之，因作痞①也。所以成结胸者，以下之太早故也。结胸者，项亦强，如柔痓zhi②状，下之则和，宜大陷胸丸方。

【注释】
①痞：症候名，主要症状是胃脘部痞塞不舒，按之不痛。
②柔痓：“痓”当做“痉”，是项背强直角弓反张的症候名称，有汗的叫柔痉。

【译文】
太阳病，邪气盛实，误用下法，邪热内陷，就会成为结胸。病发于里，正气不足，误用下法，就会成为痞症。所以成为结胸，是因为攻下太早的缘故。结胸症，项部也会强直，如同柔痉一样，以攻下治疗，强直就可转为柔和，可用大陷胸丸。

【评析】
本条论结胸症和痞症的成因，及结胸邪势盛实于上的症治。
本条可分前后两节，前节是论述结胸和痞症的成因；后节是说明结胸症邪势盛实于上的治法和主方。
“阴阳”二字，概括了性质相对的一切事物，本条所说的“病发于阳”意指太阳表症，阳盛体壮，同时内有有形痰水，由于攻下太早，致邪热内陷，与痰水相结，成为结胸。所谓下之太早，就是对结胸症成因的补充说明。“病发于阴”，是指本属里症，病人的体质较弱，内无有形痰水，所以误下之后，仅是热壅气滞而成痞，却不疼痛。有些注家，以风寒营卫解释病发于阳与病发于阴，显然是不恰当的。
下节所说的结胸项强如柔痉状，并不是真正的柔痉，乃因胸脘部硬满疼痛，邪势盛实于上，头后仰而不能前俯，好像项部强直的柔痉一样，其实和筋脉失养的项强是毫不相干的。正由于这种项强是胸部水热结聚的影响，所以下之始和，但毕竟邪势偏上，因而适用大陷胸丸以缓攻之。

大陷胸丸方
大黄半斤、葶苈半升（熬）、芒硝半升、杏仁半升（去皮尖熬黑）。
右四味，捣筛二味，内杏仁、芒硝，合研如脂，和散，取如弹丸一枚，别捣甘遂末一钱匕，白蜜二合，水两升，煮取一升，温顿服之，一宿乃下，如不下，更服，取下为效，禁如药法。

【原文】
结胸症，其脉浮大者，不可下，下之则死。

【译文】
结胸症，脉象浮大的，治疗不能用攻下法，若攻下，就会导致病人死亡。

【评析】
本条讲结胸症脉浮大的，禁用下法。
寸脉浮，关脉沉，原是结胸症的主要脉象，然浮象仅见于寸口，今浮大脉见于寸关尺三部，则应引起注意，不可仅据结胸症而径用攻下。浮大脉之所以不可下，其原因主要有二：一是浮大有力，为表邪尚盛，前因误下而成结胸，今若再下，必致表邪尽陷，使病势加剧；二是浮大无力，为邪实正虚，下之则正气不支，虚脱而死。本条下之则死，当是指浮大无力。

【原文】
结胸症悉具，烦躁者亦死。

【译文】
结胸症的临床症候都已具备，而烦躁不宁的，也属于死候。

【评析】
本条讲结胸症的死候。
所谓结胸症悉具，是指心下痛，按之石硬，从心下至少腹硬满而痛不可近，日晡所小有潮热等症状而言。当此之时，邪气鸱chi张已甚，复见烦躁不宁，乃正不胜邪之征，补泻两难，下之则正虚不支，不下则邪实不去，所以预后不良。

好今天先学习到这里，感恩大家的关注与收听，我们下集见。