神药折戟！两项大规模临床试验证实，阿司匹林对糖尿病患者和心血管病中低危

柳叶刀、NEJM：神药折戟！两项大规模临床试验证实，阿司匹林对糖尿病患者和心血管病中低危人群的心血管疾病预防无效 | 临床大发现

跨过疾病的山和大海，也见过患者的人山人海之后，奇点糕对“神药”这俩字，就有了莫名的抵触感。神药之名，岂是能随便用的？先经受时间和实践的检验再说。至于某些滴眼液和药酒……直接拉出去枪毙五分钟算了。

有人可能会问，那什么药才是奇点糕心中的神药呢？说实话，也就两种：第一种，自然是降糖药大军中风华绝代，而且不断被挖掘出新奇功效的二甲双胍[1]；而另外一种，则是历经了120年风霜的“常青树”阿司匹林。

关于阿司匹林和柳树皮的故事，文章某处有答案哦~

“一天一苹果，医生远离我”，而对于已经遭遇过心梗、中风这些致命杀手的心血管疾病患者，一天吃一片阿司匹林，也是降低疾病再发和死亡风险的有效措施[2]。但对于尚未患病的人来说，阿司匹林又有多少保护作用呢？

只能说，曾经的神药，也许真的是廉颇老矣。

在上周末的欧洲心脏病学会年会（ESC 2018）上，哈佛大学和牛津大学的研究团队分别报告了两项大型临床试验的结果：对于心血管疾病危险中等的中老年人以及糖尿病患者，用阿司匹林预防心血管疾病的发生，基本没有益处[3-4]！论文分别发表在了《柳叶刀》和《新英格兰医学杂志》上。

再次敲黑板，划重点：心血管疾病，人类健康的头号杀手

老话说树大招风，阿司匹林这棵“不衰之柳”也不例外。不久前《柳叶刀》上的一篇论文就指出，阿司匹林的预防见不见效，和体重关系密切：《柳叶刀》：阿司匹林可能吃错了！超11万人研究显示，指南推荐的心血管疾病一级预防剂量会使某些体重患者死亡风险不降反升。

虽然许多指南仍然认可阿司匹林的作用[5-7]，但最近十年来，关于阿司匹林预防效果的大型临床试验，结果竟然是“四连跪”，每次都是缺乏效果[8-11]，看来应该不是患者飘了，是阿司匹林在这个新时代，真的有点儿提不动刀了……

阿司匹林，难道要被时代的马车抛弃吗？

而本次ESC年会上公布的两项试验，就更有些“雪上加霜”了。先从哈佛大学团队牵头组织的ARRIVE试验说起吧，这项试验针对的是阿司匹林对没有心血管疾病史，但心血管危险分层处于中危级别中老年人的效果。

为期十年的ARRIVE试验于2007年启动，共招募到1.2万余名受试者，按1:1的比例分成每日服用低剂量阿司匹林（100mg，即一片）和安慰剂的两组，试验的主要终点设定为心肌梗死、中风、心血管原因死亡等严重不良事件的发生。

结果……四连跪延长到了五连跪。阿司匹林只让严重不良事件的发生风险降低了4%，绝对值还不到0.2%（4.29%对4.48%）！

由于试验中整体的心血管发病率偏低，研究团队指出，拜不断进步的疾病管控策略所赐，受试者们其实从“中危人群”变成了“低危人群”……但《柳叶刀》同期配发的社论表示，一再得出的无效结果证明，也许心血管预防，要绕开阿司匹林另寻新路了。

其实奇点糕看到结果也有点儿蒙，毕竟教科书上还写着阿司匹林的优秀效果呢……

而牛津大学组织的ASCEND试验，结果也不那么好看。这项试验针对的是心血管疾病的高危群体——糖尿病患者，试验从2005年开始，招募了1.5万余名40岁以上的糖尿病患者。

不过，这项试验采取了2x2交叉设计的方式，同时评估阿司匹林和Omega-3脂肪酸补充剂的效果[12]，因此最终有7500多名受试者的数据，可以用来作为服用阿司匹林（同样是100mg）和安慰剂的对比。

为期7.4年的随访显示，虽然服用阿司匹林，使受试者严重心血管事件的发生风险降低了12%，但却同时使大出血的发生风险上升29%，这样一抵消，阿司匹林的益处可以说就基本消失了！而且，阿司匹林也没降低服用者的患癌风险！

阿司匹林没能体现预防癌症的效果，也可能和随访时间还不够长有一定关系，不少队列研究还是显示阿司匹林有预防消化道癌症功效的

在ESC年会上，专家们对阿司匹林的“不争气”真是一点儿都不客气。克利夫兰医学中心的心血管科主席Steven Nissen直接表态：“现在需要改变教育群众的口径了。除非之前患过心脏病，或者有极其明确的适应症，否则阿司匹林就不能再用于心血管疾病的一级预防。”[13]

帝国理工学院的John Cleland教授也表示：“我们现在有着比过去好得多的降压药、降糖药和他汀类药物，所以阿司匹林已经没有多少发挥空间了，不过某些患者还是有可能受益的，所以也不要急着不吃，先和医生商量再说吧。”[14]

英雄迟暮啊。其实已经有数据显示，最近十年来美国阿司匹林的使用有着明显的下降，阿司匹林曾经的辉煌也是雨打风吹去了。不过新的时代，也许会有新的英雄和神药横空出世，不是吗？这才是历史长河啊。

参考资料：

1.Cha J H, Yang W H, Xia W, et al. Metformin Promotes Antitumor Immunity via Endoplasmic-Reticulum-Associated Degradation of PD-L1[J]. Molecular Cell, 2018, 71(4): 606-620.

2.Guirguis-Blake J M, Evans C V, Senger C A, et al. Aspirin for the primary prevention of cardiovascular events: a systematic evidence review for the US Preventive Services Task Force[J]. Annals of Internal Medicine, 2016, 164(12): 804-813.

3.Gaziano J M, Brotons C, Coppolecchia R, et al. Use of aspirin to reduce risk of initial vascular events in patients at moderate risk of cardiovascular disease (ARRIVE): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial[J]. The Lancet, 2018.

4.The ASCEND Study Collaborative Group. Effects of Aspirin for Primary Prevention in Persons with Diabetes Mellitus[J]. New England Journal of Medicine, 2018.

5.Smith S C, Benjamin E J, Bonow R O, et al. AHA/ACCF secondary prevention and risk reduction therapy for patients with coronary and other atherosclerotic vascular disease: 2011 update: a guideline from the American Heart Association and American College of Cardiology Foundation endorsed by the World Heart Federation and the Preventive Cardiovascular Nurses Association[J]. Journal of the American College of Cardiology, 2011, 58(23): 2432-2446

6.中国心血管病预防指南（2017）写作组. 中国心血管病预防指南（2017）[J]. 中华心血管病杂志, 2018, 46(1): 10-25.

7.Baigent C, Blackwell L, Collins R, et al. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials[J]. The Lancet, 2009, 373(9678): 1849-1860.

8.Ogawa H, Nakayama M, Morimoto T, et al. Low-dose aspirin for primary prevention of atherosclerotic events in patients with type 2 diabetes: a randomized controlled trial[J]. JAMA, 2008, 300(18): 2134-2141.

9.Belch J, MacCuish A, Campbell I, et al. The prevention of progression of arterial disease and diabetes (POPADAD) trial: factorial randomised placebo controlled trial of aspirin and antioxidants in patients with diabetes and asymptomatic peripheral arterial disease[J]. BMJ, 2008, 337: a1840.

10.Fowkes F G R, Price J F, Stewart M C W, et al. Aspirin for prevention of cardiovascular events in a general population screened for a low ankle brachial index: a randomized controlled trial[J]. JAMA, 2010, 303(9): 841-848.

11.Ikeda Y, Shimada K, Teramoto T, et al. Low-dose aspirin for primary prevention of cardiovascular events in Japanese patients 60 years or older with atherosclerotic risk factors: a randomized clinical trial[J]. JAMA, 2014, 312(23): 2510-2520.

12.Bowman L, Mafham M, Stevens W, et al. ASCEND: A Study of Cardiovascular Events iN Diabetes: Characteristics of a randomized trial of aspirin and of omega-3 fatty acid supplementation in 15,480 people with diabetes[J]. American Heart Journal, 2018, 198: 135-144.

13.https://www.medpagetoday.com/meetingcoverage/esc/74766

14.https://www.medscape.com/viewarticle/901208