伤寒论 张仲景 辨厥阴病脉症并治（四）

 张仲景伤寒论   卷第六   辨厥阴病脉证并治

【原文】
伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格①更逆吐下，若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之。

【注释】
①寒格：上热为下寒所格，致饮食入口即吐，故称“寒格”。

【译文】
伤寒病本因虚寒而腹泻，医生又误用吐、下的方法治疗，以致中焦虚寒更甚，反而格热于上，因之吐泻更加厉害。假使饮食入口即吐的，用干姜黄芩qin黄连人参汤主治。

【评析】
本条讲误治形成寒格的变症及其治疗。
    本自寒下，是追溯治疗以前的病情，原有下寒上热症候，从条文中“寒格，更逆吐下”来看，正说明致误的原因，所以，单就下寒来解释是不确切的。“若食入口即吐”，是辨证的关键，王太仆说：“食入即吐，是有火也。”据此可见此症不仅肠寒下利，而胃热气逆尤重，所以治取苦寒重于辛温的干姜黄芩黄连人参汤。
     本症与戴阳症虽然都是下寒上热，但病机完全不同。戴阳症是下真寒而上假热，本症是下真寒而上亦真热，而且以上热为主。

干姜黄芩黄连人参汤方
干姜、黄芩、黄连、人参各三两。
右四味，以水六升，煮取两升，去滓，分温再服。

【原文】
下利有微热而渴，脉弱者，今自愈。

【译文】
虚寒腹泻，有轻微发热，口渴症状出现，且脉象弱的，是邪气已衰，阳气来复，预示疾病即将痊愈。

【评析】
本条讲阴盛下利将愈的脉症。
本条下利是虚寒症，所以当出现微热而渴时，即为阳复之兆。脉弱又表明邪势已衰，脉症合参，故知病将自愈。

【原文】
下利脉数，有微热汗出，今自愈；设复紧，为未解。

【译文】
腹泻脉数，并有轻度发热汗出的，病即将痊愈；假使又见脉紧，为病仍未解。


【原文】
下利，手足厥冷，无脉者，灸之。不温，若脉不还，反微喘者，死；少阴负趺fu阳①者，为顺也。

【注释】
①少阴负趺阳：少阴即太溪脉，趺阳即冲阳脉。少阴负趺阳，谓太溪脉小于趺阳脉。
【译文】
     还阳腹泻，手足厥冷，无脉搏跳动的，急用灸法以回阳复脉。若灸后手足仍不转温，脉搏跳动仍不恢复，反而微微喘息的，属于死候。若足部的太溪脉和趺阳脉仍有搏动，而趺阳脉大于太溪脉的，为胃气尚旺，属可治的顺症。

【评析】
    本条讲厥利无脉，灸后的两种转归。
下利，手足厥冷，无脉，与“少阴病篇”中“利不止，厥逆无脉”颇同，但彼由阴盛与阳药格拒而致，尚伴有“干呕烦”等症，本条无格拒之因，可见症情尤为严重，是时用汤药来挽救其阳，恐怕是缓不济急，所以用灸法急救。如果灸后厥回脉还，就可转危为安。如果灸后手足依然不温，脉象依然不见，反而增加微喘，是阳竭于下，气脱于上，多属死候。假使未发生微喘，手腕部脉虽未还，只要足部脉未绝，尚有转机，尤其是趺阳脉胜于太溪脉，症势虽然严重，仍有治疗的余地，所以说，“少阴负趺阳者为顺也”。少阴负趺阳，为什么为顺？因为趺阳为胃之经脉属土，太溪为肾之经脉属水，一主后天，一主先天，少阴脉负于趺阳脉，表明胃气尚好，则生化有源，即所谓“有胃气则生”。

【原文】
下利，寸脉反浮数，尺中自涩者，必清脓血。

【译文】
腹泻反而见到寸脉浮数，尺部脉独涩的，大便必下脓血。

【评析】
     本条讲阳复太过，可能发生便脓血的变症。虚寒下利，脉象应该沉迟，今反见浮数，这有阳气来复、阴症转阳与阳复太过，由寒变热的两种可能，本条何以不属自愈之候，而是推断必便脓血，其主要依据是尺中自涩，因尺脉涩是热伤下焦血络，血脉淤滞不畅的反映，由于阳热内伤阴络，血被热蒸，腐化为脓，所以会有便脓血。如果联系“热不除，必便脓血”，则本条还当有发热持续不退的症状，脉症合参，诊断才能更加准确。

【原文】
下利清谷，不可攻表，汗出必胀满。

【译文】
腹泻完谷不化，多属阴盛阳衰，此时，即使兼有表症，也不能发汗解表，若误发其汗，则会转变为腹部胀满的变症。

【评析】
    本条讲虚寒下利兼表，误汗的变症。
下利清谷为阳虚寒盛，主要是脾肾阳虚而水谷得不到蒸腐。从“不可攻表”四字来看，可知本条一定兼有表症。由于阳虚阴盛，即使兼有表症，也不可治表，在“太阳篇”里已经指出里虚挟表的治疗原则，与“续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表”的条文参看，其理自明。若误用发汗，汗出则阳气外越，里阳益虚，阳虚气滞，则腹部胀满。

【原文】
下利，脉沉弦者，下重①也；脉大者，为未止；脉微弱数者，为欲自止，虽发热，不死。

【注释】
①下重：肛门部有重滞之感。

【译文】
下利而脉沉弦的，多有后重的感觉；若脉象大的，是腹泻还在继续发展；若脉象微弱而数的，是腹泻将要痊愈，虽然发热，也不会有危险。

【评析】
本条讲脉症合参，判断下利的预后。
下利而有里急后重，这是痢疾的特征。如果是一般腹泻，大多泻下如注，肠鸣腹痛，泻后觉松，绝无下重的感觉。本条的主要精神是从脉象上讨论痢疾的症状和预后。下利属里症，沉脉主里，为脉症相得，而弦脉主痛，李士材说：“沉弦内痛。”下利脉沉弦，为邪结在里，由于大肠气机壅滞，所以肛部下重。脉大是邪势方张，《素问·脉要精微论》说：“大则病进。”所以说“脉大者为未止”。关于脉微弱数者，为欲自止，虽发热，不死，这是正复邪退的脉症。
【原文】
下利，脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷者，必郁冒①汗出而解，病人必微厥，所以然者，其面戴阳②，下虚③故也。

【注释】
①郁冒：郁闷眩冒，乃虚阳奋与邪争，邪将从汗解的先兆。
②其面戴阳：病人的面色发红，红色为阳，犹如阳气戴在上面，故称戴阳。
③下虚：下焦虚寒。

【译文】
     腹泻食物不化，脉象沉而迟，病人面部微发潮红，体表轻度发热，这是下焦阳虚阴盛，虚阳上浮。若病人四肢厥冷轻的，则阳虽虚而不甚，阳与阴争，故眩晕昏冒、随之汗出而病解的现象就一定会出现。

【评析】
    本条讲利戴阳轻症，兼微邪郁表，可郁冒汗解。
    下利清谷，脉沉而迟，虚寒症无疑，但脉不微细，手足微厥，表明阳虽虚尚不太甚，结合面少赤，身微热，因知兼有轻微的表邪，还有汗解的可能。不过，阳气毕竟已虚，所以汗解之前发生郁冒，这是正气蓄积力量与邪剧争的反映，正胜邪却则得汗而解。“其面戴阳，下虚故也”，就是对郁冒汗解机制的说明。
郁冒，不仅头目眩冒，还有郁滞烦闷的感觉，与时时自冒者死的昏冒不同，昏冒是不会有郁滞烦闷的感觉的。简言之，郁冒为正与邪争，昏冒为阴竭阳脱。本症可能汗解，是阳虚未甚，如果阳虚至极，决不会汗出而解，而是汗出随亡。

【原文】
    下利脉数而渴者，今自愈，设不差，必清脓血，以有热故也。

【译文】
    下利脉数而口渴的，即将自然痊愈，假使不愈，可能发生大便脓血，这是因为里有热邪的缘故。

【评析】
本条讲阳复太过之便脓血症。
     虚寒症最喜阳复，但阳复不能太过，太过又会产生新的病变。本条下利脉数口渴，是为阳气复，所以有自愈的趋势。下利而阳气恢复，固然是向愈的佳兆，但阳复太过，又往往因阳亢而致伤阴，热伤下焦血络，从而酿成便下脓血的变症。

【原文】
     下利后脉绝，手足厥冷，晬zui时①脉还，手足温者生，脉不还者死。

【注释】
①晬时：一昼夜的时间。

【译文】
    腹泻频剧，一时摸不到脉搏，手足厥冷，经过一昼夜，脉搏恢复，手足转温的，是阳气恢复，尚存生机；若一昼夜后脉搏仍不恢复的，则没有了生还的希望。

【评析】
    本条讲下利后脉绝肢冷，决死生于晬zui时之后。所谓下利后脉绝，当是指急剧性的暴泻，津液骤然过度损失，阳气一时脱绝，以致手足厥冷与脉伏不见。这种病症，属于暂时性的暴脱，所以经过晬时之后，阳气尚有来复的可能。如果阳气得复，而肢温脉还，即有生机；如果厥仍不回，脉仍不起，则为死候。它与久病的肢厥脉绝，为真阳磨灭殆尽者不同，应当明辨。