伤寒论 张仲景 辨厥阴病脉症并治（五）

【原文】
    伤寒下利，日十余行，脉反实①者，死。

【注释】
①脉反实：实，谓脉来坚实有力，多见于大实症。虚症而见脉实，所以说反。

【译文】
    伤寒脉泻，一日十多次，脉搏反实而有力的，为死候。

【评析】
   本条讲症虚脉反实的，预后不良。
   虚寒性质的下利，脉当微弱无力，下利日十余行，说明阳虚程度较甚，反而出现脉实，不仅是邪盛，而是胃气败绝的征象，无胃气则死，故断为死候。

【原文】
                                                                             下利清谷，里寒外热，汗出而厥者，通脉四逆汤主之。

【译文】
     腹泻完谷不化，发热、汗出而四肢厥冷，症属里真寒、外假热，主治宜用通脉四逆汤。

【评析】
                                                                                                                                                                                                                                                                  本条讲真寒假热，阳气外亡的治法。
   本症里寒外热，即里真寒而外假热，下利清谷，肢厥。本症汗出而虚阳将脱，症势十分危急，故用通脉四逆汤以招纳亡阳。

【原文】                                               
热利下重者，白头翁汤主之。

【译文】
 热症下利，里急后重的，用白头翁汤主治。

【评析】
本条讲厥阴热利的主症及治法。叙症甚简，仅言“下重”一症，《巢氏病源》曰：“此谓今赤白滞下也，令人下部疼重。”因此，本条的热利，应该作热痢看。痢疾，古称“滞下”，《内经》谓之“肠癖”，所下赤白黏冻，带有脓血。由于热邪下迫，所以肛部坠重。就病机来看，主要是肝经湿热，所以治用白头翁汤清热燥湿、凉肝解毒。

白头翁汤方
白头翁二两、黄柏三两、黄连三两、秦皮三两。
右四味，以水七升，煮取两升，去滓，温服一升。不愈，更服一升。


【原文】
    下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表，温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。

【译文】
     虚寒腹泻，腹部胀满，身体疼痛的，是表里皆病，应当先温里寒，而后再解表邪。温里宜用四逆汤，解表宜用桂枝汤。

【评析】
     本条讲虚寒下利兼表，治应先里后表。《伤寒论》内对于表里同病的治疗大法，一般应先表后里，但里虚寒较甚而兼有表邪的，又当先温其里，后攻其表，如“伤寒医下之，续得下利，清谷不止，身疼痛者，急当救里，后身疼痛，清便自调者，急当救表，救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤”，就是最明确的一例。从彼例看，本条下利也应是下利清谷，腹胀满则是脾胃阳气衰微。

【原文】
    下利欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之。

【译文】下利症，见到口渴要喝水的，是里有热的缘故，用白头翁汤主治。

【评析】
本条讲渴欲饮水是热利辨证的另一依据。厥阴病是寒热错杂的症候，所以厥阴的下利，有寒症、热症之分。由于阴寒盛者，必手足厥冷，下利清谷，如得阳复厥回，利亦必自止。由于阳亢热盛，灼伤血分，则便下脓血，里急后重，成为热利。但也有虚寒下利，因阳复太过，以致阳气过亢，热反不除，热伤血分而变成热利的。
    口渴为热，是言其常，也有属于下焦火衰，不能蒸腾津液上达而口渴，如少阴病的“自利而渴”，所以辨证中还应结合小便的清长与短赤，清白为寒，短赤为热。当然饮量的多少，是喜冷饮，还是喜热饮，也有助于鉴别。

【原文】
下利谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。

【译文】
腹泻并见谵语、腹部硬痛的，是肠中有燥屎阻结，治疗可用小承气汤。

【评析】
本条讲热结旁流下利的症治。
下利而复有燥屎，此为热结旁流之症。其所泻下的粪便，必不是清谷，而是清水，气味必秽浊难闻，与“少阴篇”中“少阴病自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤”的病理机转近似。本条仅提出谵语一症，作为里实的辨证眼目，是不全面的，还必须结合其他脉症，如脉沉实，腹部胀痛，潮热，舌苔黄燥，小便黄赤等，因证势尚不太急，所以治以小承气汤，里实一去而谵语下利自止。

【原文】
下利后更烦，按之心下濡者，为虚烦也，宜栀子豉汤。

【译文】
腹泻以后，更加心烦，胃脘部按之柔软的，这是虚烦的症候，宜治以栀子豉汤。

【评析】
本条讲下利后虚烦的辨治。
下利后心烦更甚，可见原来就有心烦，提出按之心下濡，乃表明内无有形实邪，而是无形之热内郁，所以断为虚烦，而治以清宣郁热的栀子豉汤。栀zhi子豉chi症证的主症如心中懊、胸中窒zhi等，已载于太阳、阳明篇，本条补充出“按之心下濡”，不仅有助于虚烦的诊断，更可加深对虚烦含义的理解。

【原文】
呕家有痈脓者，不可治呕，脓尽自愈。

【译文】
病人，宿有呕吐的，若是内有痈脓而引起的，不应见呕而止呕，应解毒排脓，脓尽则呕吐自然痊愈。

【评析】
本条讲痈脓致呕的治禁。
凡是因为内部痈脓而引起的呕吐，不可强止其呕吐，因为这种呕吐是机体驱除痈脓的反映，呕吐正是痈脓的出路，痈脓尽出，则呕吐自然而止。本条理论的实践意义，示人治病必求其本，并且必须因势利导，虽然未出治法，但从“脓尽自愈”一语来看，不难得出应以消痈排脓为主，如果强止其呕，不但呕不会止，必然酿成无穷的后患。

【原文】
呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者，难治，四逆汤主之。

【译文】
呕吐而脉弱，小便反而清利，身上有轻度的发热，如果又见到手足厥冷，这是难治的症候，可用四逆汤主治。

【评析】
本条讲阴盛阳虚呕逆的辨治。
呕而脉弱，为中虚而胃气上逆，小便复利，是下虚肾气不固，身有微热而厥冷，则微热决不会是阳复，而是虚阳浮越。此症寒逆于上，阳虚于下，阴盛于内，阳浮于外，所以难治。但毕竟以阳虚阴盛为主，故以四逆汤主治。

【原文】
干呕，吐涎沫①，头痛者，吴茱萸汤主之。

【注释】
①吐涎沫：吐出清稀涎沫。

【译文】
干呕，吐涎沫，头痛的，是肝寒犯胃、浊阴上逆所致，主治宜用吴茱萸汤。

【评析】
本条讲肝胃虚寒，浊阴上逆的症治。
由于寒伤厥阴，下焦浊阴之气，上乘于胸中清阳之位，厥气上逆，以致产生干呕、吐涎沫、头痛等症。这里须要明确的，所谓吐涎沫，是吐出清涎冷沫，与痰饮不同；其头痛大多在巅顶部位，与三阳经头痛有别。前者是厥阴寒邪于胃，胃阳不布，因此产生涎沫，随厥气上逆而吐出；后者因厥阴的经脉与督脉会于巅顶，所以阴寒之气能够随经上逆而为头痛。太少二阴均无头痛，独厥阴具有，就是这个缘故。然而桂枝汤症也有头痛干呕，似与本症相同，其实毫无同处。

吴茱萸汤方
吴茱萸一升（汤洗七遍）、人参三两、大枣十二枚（擘）、生姜六两（切）。
右四味，以水七升，煮取二升，去滓，温服七合，日三服。

【原文】
呕而发热者，小柴胡汤主之。

【译文】
呕吐而见发热的，主治可用小柴胡汤。

【评析】
本条讲厥阴转出少阳的症治。
厥阴与少阳相为表里，少阳病进，可以转入厥阴，厥阴病衰，也可转出少阳。此条列于“厥阴病篇”，且症见呕而发热之少阳症，故谓厥阴转出少阳也。然此症与阴盛阳虚气逆之呕迥异，所以此症出“厥阴篇”，亦有利于鉴别辨证。

【原文】
伤寒哕yue（三声）而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈。

【译文】
伤寒病哕yue逆而又腹部胀满的，应察看病人的大小便，是哪一方面不通利，采取因势利导的方法，病就可以获得痊愈。这条讲实症哕逆的施治原则。