伤寒论——第65条

伤寒论65条
发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。

吴谦《医宗金鉴》：
发汗后心下悸者，乃虚其心中之阳，本经自病也。今发汗后，脐下悸，欲作奔豚者，乃心阳虚，而肾水之阴邪，乘虚欲上干于心也。主之以茯苓桂枝甘草大枣汤者，一以扶阳，一以补土，使水邪不致上干，则脐下之悸可安矣。
此方即芩桂术甘汤，去白术加大枣倍茯苓也。彼治心下逆满，气上冲胸，此治脐下悸，欲作奔豚，盖以水停中焦，故用白术，水停下焦，故倍茯苓。脐下悸，是邪上干心也，其病由汗后而起，自不外乎桂枝之法。仍以桂枝、甘草补阳气，生心液，倍加茯苓以君之，专伐肾邪，用大枣以佐之，益培中土，以甘澜水煎，取其不助水邪也。土强自可制水，阳建则能御阴，欲作奔豚之病，自潜消而默化矣。若已作奔豚，肾阴邪盛，又非此药所能治，则当从事乎桂枝加桂汤法矣。

曹颖甫《伤寒发微》：
水气凌心为悸，《伤寒》《金匮》之通例也。发汗过多，虚其心阳，水气乘虚上僭，则心下悸欲得按。若于发汗之后，虚阳上吸，牵引水邪上僭，脐下悸欲作奔豚，病虽不同，其为水邪上僭则一。故心下悸欲得按，则用桂枝甘草汤；脐下悸欲作奔豚，则用茯苓桂枝甘草大枣汤，皆所以培养脾胃而厚其堤防，使水气不得上窜。但此二方，皆为汗后正虚救逆之法，而非正治，是故《金匮•痰饮篇》：心下痞，膈间有水气，眩悸者，则宜小半夏加茯苓汤。脐下悸，吐涎沫，头眩者，为有水，则宜五苓散，直折其水气而使之下行。病根已拔，更无须甘温补中，此虚实之辨也。心动悸则用灸甘草汤，此证心下悸，甘草亦当炙。
（与64合并）

冉雪峰曰：按上条为心下悸，此条为脐下悸。心下悸是心阳耗散，故治疗重心，在宣心阳。脐下悸是肾水凌逼，故治疗重心，在抑肾水。悸是心的感觉证，含有空洞惊惕的意义。悸者固然动，动者未必悸，心肾相交，坎离既济，是为正常无病。汗多液伤，气随汗泄，心火虚怯，固悸。心不交肾，肾岚凌心，几有水来灭火趋势，更悸。是悸在脐下，不啻仍在心下，两两实分不开，不得释悸为气动的总称，粗率了事。脐下悸是病变奔豚的先兆，病变甚，则奔豚必作，欲作云者，是将作，而犹未作。治以茯苓桂枝甘草大枣汤。宣心阳，即是制肾水，利肾水，即是保心阳。但上方不用茯苓，此方加用桂枝，所以然者，强心不必定用茯苓，利水却必兼用桂枝，颇有分寸。经论本篇利水，五苓散茯苓用二两，猪苓汤茯苓用十八铢，真武汤茯苓汤用三两，苓桂尤甘汤，茯苓四逆汤，茯苓用四两，惟本方茯苓用半斤，各方均茯苓与各药同煮，惟本方茯苓先煮，是本方用量独大，煮法独异。疗水重剂，尚有十枣、陷胸、半复、甘遂、大黄甘遂等。彼为峻攻，此为顺应，彼为骁悍疾驰的偏师，此为雍容坐筹的主帅，此方欲作奔豚。奔豚已作，原扣不着，在金匮另有奔豚专方，此方是制止其作。上工治未病，寓有预防为主意义。若较奔豚再进一步，水气凌心，胸满惊烦，即有卒死的危险。曰满曰惊曰烦，不特心下悸。脐下悸而已，推阐尽致。直穷到底，愿学者会而通之。

胡希恕伤寒论讲座：
临床遇到一个感冒，小便不利，这时候若发汗可就白发汗了。这种情况我们在临床上常遇到，患者有泌尿系感染，同时也有感冒，这时你别管他感冒，你就给他吃猪苓汤治他泌尿系感染就对了。这个（里有水）解了，感冒也解了。你这阵儿要发汗准错，这常见，要注意。

任应秋：【语译】素有水饮疾病的人，因服发汗剂，便牵引水饮的发作，脐下动悸不安，好像要发奔豚病似的，宜用茯苓桂枝甘草大枣汤降逆利水。

刘渡舟《伤寒论诠解》：
【解析】本条论述心阳不足，镇摄无权，欲作奔豚的证治。
“奔豚”是一个证候名。《金匮要略·奔豚气病脉证治》指出：“奔豚病从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止”，基本描述了此证的主要临床表现。病人自觉有气由下向上游走，如豚之奔，其气所过之处，便出现许多症状。如气至胃脘则感胀满；至胸部则感胸闷心悸；至咽喉，则感憋闷窒息欲死，甚至冷汗淋漓。有的还可上冲至头部而眩晕欲仆地。气下则诸证尽消失。时发时止，呈阵发性发作，间歇期多无所苦。其病因多为中、上焦阳气不足，下焦水寒之气上犯，即水来克火，阴来搏阳所致。所谓“豚”，即指小猪。以豚命名，一则以喻气之上冲有如小猪奔跑，一则因豚为水畜，借以比喻水气上冲为患。因其常突然发作，故又有“豚”之称，比喻其气上冲如怒豚之奔。脐下悸是奔豚病发作的前驱症状，故叫“欲作奔豚”，是水与气相搏于脐下，欲上冲而未冲之证。在生理情况下，心为五脏六腑之大主，为阳中之太阳，坐镇于上，普照于下，使下焦水气安伏不动。脾为中土，运化水湿，如堤坝之居中，可保护心阳不被下焦水寒之气所犯。若过汗伤损心脾之阳，或素体心脾阳虚，则心阳不能坐镇于上，脾土不能守护于中，下焦水寒之气就可能蠢蠢欲动，乘机上干而表现为脐下悸动。此时应治以苓桂枣甘汤以温阳伐水降冲，而防患于未然。
茯苓桂枝甘草大枣汤方，用桂枝甘草辛甘合化为阳以补心阳之虚；茯苓甘淡，健脾气，固堤坝，利水邪，行津液，且可安魂魄以养心神。其量用至半斤，而又将其先煎，目的在于增强健脾利水的作用，以制水于下。大枣健脾补中，使中焦气实，则堤坝自固，以防水气泛于上。本病属于水气为患，用甘烂水而不用普通水煎药，乃是恐有助邪之弊。甘烂水，也叫“甘水”或“劳水”，考《内经》半夏秫米汤即用此水煎药，则其意可见。

倪海厦《伤寒论》：
上条的情形，会发生在如果吃麻黄汤太过，把肺中的津液伤到，就会产生心下悸；而本条的情形，会发生在如果吃桂枝汤太过，把肠胃的津液伤到了，就会有脐下悸的现象。