伤寒论 ——第61条

61条 下之后，复发汗，昼日烦躁，不得眠，夜而安静，不呕不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。

成无己《注解伤寒论》：下之虚其里，汗之虚其表。既下又汗，则表里俱虚，阳旺于昼，阳欲复，虚不胜邪，正邪交争，故暴日炳躁不得眠；夜阴旺，阳虚不能与之争，是夜则安静。不呕不渴者，里无热也。身无大热者，表与热也。又无表证而脉沉微，知阳气大虚，阴寒气胜，与干姜附子汤，退阴复阳。

张智聪《伤寒论集注》：莫氏曰：“上节言阴阳血气皆虚，此节言阳气虚，下节言阴血虚。”昼日烦躁不得眠者，昼为阳，阳虚外越故上烦下躁而不得眠也。夜而安静者，夜为阴，阴气内存故安静而不呕渴也。无表证者，无太阳表热之证也。脉沉微则生阳之气不升。身无大热则表阳之气外微。故主干姜附子汤，生附启下焦之生阳，干姜温外微之阳热。

陈修园《伤寒论浅注》
【注】夜为阴，阴盛则相安于阴分而安静。其于不呕，不渴，知其非传里之热邪；其于无表证，知非表不解之烦躁也。脉沉微，气虚于里也；身无大热者，阳虚于表也。此际不急复其阳，则阳气先绝而不可救，以干姜附子汤主之。此一节，言汗、下之后亡其阳气也。

曹颖甫《伤寒发微》
干姜附子汤方，顿服。此节为汗下后虚阳外越之证，与下妇人伤寒经水适来之证，适得其反。阴血实，则其病在营，营气夜行于阳，故昼日明了，夜则谵语，如见鬼状。阳气虚，则其病在卫，卫气昼行于阳，虚阳随之俱出，故昼日烦躁不得眠，夜而安静。阴实者泄其热，阳虚者温其寒。但按其证情，不呕不渴，则内无实热可知；身无大热，其为虚热又可知；脉沉而微，则少阴虚寒，孤阳不归其根也。故宜干姜附子汤，以温寒水之脏，但令蒸气渐复，虚阳得所依附，乃不至荡而无归，而烦躁自愈矣。

生炮附子：
卢祖常《续易简方》曰：干姜一两，附子一枚，生去皮脐。然附子纵重一两，去皮脐，已不等分，况有不重一两者乎？兼其方载干姜，既为主治之君，在附子之上，已知其不贵附子之等分也。又曰：仲景一百十三方，用附子者二十一。熟用者十有三，必佐麻黄、桂枝、大黄、黄连、黄芩、细辛辈；生用者八，姜附汤、四逆汤、白通汤、白通猪胆汤、通脉四逆汤、通脉四逆加猪胆汤、四逆人参汤、茯苓四逆汤是也。必方方皆用干姜为佐，未闻用熟附佐干姜也。

冉雪峰《冉注伤寒论》
阴虚欲亡，则戒勿治。阳虚欲亡，则又急治。这个关键，耐人寻思。细审本条文义，昼日烦燥，夜而安静为一截。不呕不渴无表证，脉沉微，身无大热为一截。上截是真寒假热，下截是显昭其确确为寒证。热盛阳炽，得阴方安，重阳则狂，焚如弃如，昼烦夜静，这两个证象，很易认为阳证。其实此为假阳，乃阳虚至极，浮越于外，阴阳离绝，阴气独治，水极似火，阴极似阳，为阳虚重笃，更进一步，行将亡阳的险象。经论恐人误认，故有下截一系列的记载。日不呕不渴，日无表证，曰脉沉微，又日身无大热，明白详细交代，非然者；若只上节，后人知见或许无从证入。凡病的真假虚实，经论他处，或言证，或言脉，仅举一二项即明。惟此一系列类举，不恹求详，其所以示人者至深且切，方治干姜附子。乃四逆汤去甘草，有于草，可缓和姜附刚烈。甘草系二两，用量倍主药，缓和力量很大。四逆汤是分温再服，此是顿服。不啻用量已加一倍，唯恐牵制温力，惟恐温力不速不大，四逆是厥逆，阳已亡，此是阳将亡未亡，何为轻重反悬殊若是，盖误汗误下后，正气过伤，瞬息万变，若待达到阳亡，必致难救，故知在机先，乘其未亡救治，预防亡阳，即寓重心放在预防治疗意义，各注解多支离，不可不辨。


刘渡舟《伤寒论诠解》
【解析】本条论述阳虚阴盛烦躁的证治。凡表里同病之证，治应先汗后下为合法。今先下后汗，则属误治，病证不仅未愈，反使表里阳气俱伤。阳虚则阴盛，阴盛则来搏击弱阳，阴阳相争，则见烦躁不宁。阳王于昼，阴王于夜。白日人体之弱阳得天阳相助，能与阴争，故证见烦躁而不得眠，夜间阴气用事，弱阳无力与盛阴相抗衡，故夜而安静。烦躁本多属阳热之证，如太阳病有不汗出而烦躁或反烦不解；阳明病有大烦渴不解；少阳病有心烦喜呕。此处虽见昼日烦躁，但“不呕”则知非少阳病；“不渴”则知非阳明病；又“无表证”则知非太阳病，三阳无邪可言，而又见“沉微”之脉，沉主里病，微为阳衰，正是少阴真阳衰微，阴寒独盛之象，说明此昼日烦躁不得眠，属于阴证无疑。肾为阴阳之根，若阴盛阳衰至甚，则阳气难藏而有离根之险。根之虚阳外越，被逼于上为“戴阳”，被格于外为“格阳”，戴阳与格阳均是阳亡的先兆。戴阳于上，面红如妆；格阳于外，身大热而欲得近衣。本条言“身无大热者”，意即尚有微热，说明残存之阳幸而未尽外越。故以干姜、附子辛热纯剂，急煎顿服，力挽残阳于万一。
干姜附子汤由干姜、附子组成。姜、附大辛大热，以复先后天脾肾之阳。附子生用，力更峻猛。一次顿服，使药力集中，收效迅速。本方加甘草名四逆汤，加葱白名白通汤。此证因无阴盛阳郁之象，故不用白通汤；阴寒势甚，亡阳于顷刻，故当急温，迟则无及，故也不用四逆汤。本证阳气暴虚，阴寒独盛，寒极发躁，残阳欲亡，故舍甘草之恋缓，单取姜附之迅猛，急以扶阳抑阴为先。

倪海厦：【内经】：昼是气、夜是血，昼是阳、夜是阴。如果一个人晚上很好，白天有问题的时候，一定是阳不足。如果一个人白天很好，晚上有问题的时候，一定是阴不足，所以利用病人的画夜好坏，来断他是阳不足还是阴不足。

下之后，复发汗，这病人被攻下了后又发表，造成病人画日烦躁不得眠，就是阳虚了，阳虚了以后虚热就往上跑，往上冲冲到头部，冲到胸部，冲到头部就是不能睡觉，冲到胸部就烦躁，夜而安静，到了晚上又很好，不呕，代表肠胃没有问题，不渴，津液也没有丧失掉，无表证，脉沉微，身无大热者，就是阳虚掉了而已，干姜附子汤主之，干姜是壮脾阳的，附子是壮肾阳与心阳的，阳不足补阳就好了，不需要用炙甘草来补津液，所以这条辨是完全的阳虚证，阴完全正常没有问题，所以药不必多用。

阴虚者，当救阴。阴阳两虚者当阴阳两救之。祇有阳虚、则当救其阳，救阳急不宜缓，以阳主生化，无阳则不化，各组织机能有立绝之危，故本条以四逆汤去甘草之缓，但取姜附之迅烈以救之。

尤在泾曰：大法昼静夜剧，病在肾阴；夜静昼剧，病在胃阳。所以气喘病人如果白天很好，晚上发病，就是阴不足。
生附子是温心阳、补命门火；肾藏的阳不够用炮附子。用了生附子温心阳之后，心跳不会加快，但心脏搏动的力量会加强；与麻黄发阳不一样，麻黄会使心脏搏动的速度加快。
阴虚者，当救阴。阴阳两虚者当阴阳两救之。祇有阳虚、则当救其阳，救阳急不宜缓，以阳主生化，无阳则不化，各组织机能有立绝之危，故本条以四逆汤去甘草之缓，但取姜附之迅烈以救之。

尤在泾曰：大法昼静夜剧，病在肾阴；夜静昼剧，病在胃阳。所以气喘病人如果白天很好，晚上发病，就是阴不足。