27、HPV检测的方法及临床意义

27.HPV检测的方法及临床意义
(1）人乳头瘤病毒检测：美国 FDA 已经批准了若干种检测宫颈 HPV 的方法，这些方法评估宫颈脱落细胞是否含有15~18种可能致癌的高危型 HPV ，大多数检测方法可检测13~14种最常见的高危型亚型。使用这些检测试剂盒的时候必须按照 FDA 批准的说明书进行操作，采用正确的方法并且满足临床操作的特殊标准。液基细胞学和 HPV 检测必须使用 FDA 批准的专用标本收集液，因为未经批准的收集液在特殊情况下可能带来错误结果。
(2) HPV 检测的指征：①细胞学结果为 ASCUS 的病例是否需要阴道镜检查？如果 HPV 检测是阳性，则行阴道镜检查，如果 HPV 检查阴性则随诊。②30岁以上女性宫颈癌细胞学筛查的附加检测；③2014年 FDA 批准了一种 HPV 检测用于25岁及以上年龄女性的初始宫颈癌筛查。检测只用来测试是否存在 HR . HPV ，对 LR - HPV 没有用处，不应进行针对 LR - HPV 的检测。
(3) HPV 分型：美国现有 FDA 批准的商业化HPV16HPV18或两者同时检测的试剂盒，指南支持其试剂盒适用于在30~65岁宫颈刮片阴性的女性，但是 HR - HPV 阳性的女性可使用 HPV 分型。HPV16、HPV18在所有致癌性高危 HPV 中，其占宫颈浸润癌的2/3。因此，目前的最新指南指出，只要是HPV16或HPV18阳性，就直接建议阴道镜活检和治疗。对于其他12种高危病毒的致癌性强弱的分型再进一步分层，同时显示HPV31、HPV33、HPV35、HPV45、HPV5、HP5811强于HPV39、HPV51、HPV56、HPV59、HPV66、HPV68，对于HPV31、HPV33、HPV35、HPV45、HPV52、HPV58也需要进一步干预。
德国汉诺威医学院2016年8月发表的一篇最新关于"预防宫颈癌筛查"的指南，该指南中依据了大量的有关宫颈癌筛查和宫颈癌前病变治疗的随机对照试验。这些研究显示，首次以 HPV 为基础的筛查方案与单独应用细胞学筛查方案相比能够更好地发现癌前病变。建议年龄≥35岁的妇女均应每3~5年首选 HPV 试验筛查1次（单独细胞学每2年1次），不推荐两者同时筛查。建议从25岁开始筛查，仅用细胞学筛查就可以，每2年1次，也可以选择 HPV 试验对细胞学结果进行再分类。妇女HPV16或HPV18阳性者应立即行阴道镜检查。另一分类方法就是细胞学采用P16/Ki-67双染色，指出大样本的随机对照试验显示以 HPV 为基础的筛查项目与单独细胞学筛查项目相比能更好地发现宫颈癌前病变，降低宫颈癌的发生率。作为初级预防，妇女接种9价疫苗可以有效地预防其患宫颈高度恶性病变（CIN3）和宫颈癌，有效率分别为85%、90%。该疫苗已于2016年5月开始实施，需要接种2个剂量。
另一篇关于 HPV 分型联合细胞学检测结果的风险评估，有助于我们对高危HPV16感染后其致癌前病变风险的进一步理解。该研究对年龄≥25岁（ n =7823）的妇女进行 HR - HPV 和 LBC 联合筛查，分为 HR - HPV (+）和（或）异常 LBC ，随机对照 HR - HPV (-）和 LBC (-)。随诊结果发现，HPV16阳性／ HSIL ,1年发生CIN3以上病变的风险为81.27%(95%CI:66.02%~90.65%); HR - HPV 阴性／细胞学阴性，1年发生CIN3以上病变的风险为0.33%(95%CI:0.18%~0.62%);HPV16阳性／未见上皮内病变或恶性病变（ NILM ）发生CIN3以上病变的风险为13.95%(95%CI:10.98%~17.58%); HR - HPV 阴性／ LSIL 的风险为7.90%(95%CI:5.99%~10.37%, P =0.002)，但与 HR -HPV16(+)/ LSIL 的风险一样高（风险为11.45%,95%CI:8.61%~15.07%, P =0.3)。HPV16(+)/ LSIL 和HPV16(+)/ ACSCUS ，其3年发生CIN3以上病变风险分为24.79%(95%CI:16.44%~35.58%）和24.36%(95%CI:15.86%~35.50%)，而 HR - HPV (-)/ NILM ，其3年发生CIN3以上病变的风险为0.72%(95%CI:0.45%~1.14%)。因此，按照发生宫颈癌风险的高低将 HR - HPV 和 LBC 的结果进行再分类，HPV16(+）妇女无论 LBC 结果如何，均需要行阴道镜检查及活检；如果HPV16(+）同时液基细胞学示 HSIL ，可以直接行锥切术或 LEEP 进一步诊断和治疗，而无需等待阴道镜的检查结果。