病例分享（2024.9.7）：随访增大的实性结节，影像不是典型恶性，还合并诸多慢性病，怎么办？

手术病例分享：

前言：在检查发现的肺结节中，磨玻璃密度的容易诊断，真不太确切，适当随访后再对比也不影响。但对于实性小结节是真的难了许多，慢性炎、肉芽肿、早期肺癌、结核或隐球菌、良性肿瘤、纤维增生、机化性炎症等都可以表现为实性结节，影像有的典型，有的不典型。今天分享的这位结友也是检查发现肺结节，影像表现不是明显毛刺分叶与胸膜凹陷等恶性特征很明显的样子，边缘也相对较为平直，膨胀性不强，但它对比2020年时的确实有明显增大进展，关键还合并酒精性肝硬化，多次消化道出血，平时体质又很差，临床应该如何来决策考虑？

简要病史：

患者由于血尿入院住他科，检查发现左肺结节。既往因肝硬化伴食管胃底静脉破裂出血住院治疗以及后续行脾切除，9年前还骨折做过手术，还有心动过缓以及多次消化道出血反复输血治疗过，平时体质差。

影像展示与分析：

2020年8月时左上叶只有一个小点状密度稍高影。当然只需随访观察的。

2021年12月时病灶略有增大，实性，缺乏膨胀性。总体感觉较为散在。边上的毛刺纤细，不似明显恶性的影像。

此层见表面不平整，轮廓较清，周围较清晰，没有卫星灶，似乎更像慢性炎点。

上图表面似有细毛刺，不是很舒服，恶性的可能性又有所增加了。

边缘部分有血管进入，毛刺偏长。

到了2024年8月时的病灶又有扩大了。但膨胀性或收缩力仍不明显，单看此层也像慢性炎些。

密度较高，毛刺纤细，表面不平，轮廓较清。

与胸膜间有细线状相连，表面不平，部分地方见细毛刺，较为纤细。

分叶状，实性密度。

部分边缘有毛刺，不是很锐利。

边缘毛糙有毛刺征，表面不平。

有血管进入，但血管无明显增粗，表面不平，此层显得略偏长条状。

病灶没有钙化，这与慢性炎又不是太符合。也没有明显液性暗区，与肉芽肿性炎伴干酪样坏死不是很符合。肿瘤的可能性有所增高。

临床考虑：

1、诊断问题：此灶从2024年8月份的影像来看，并不同典型恶性的表现，但有一些恶性的特征，也有一些倾向良性的慢性炎或肉芽肿的特征，单纯一次的影像来说，不能确定是否恶性。但对比2020年以及2021年的片子，此灶逐次进展增大，这是要考虑恶性可能性大于良性的。可能不是常见的浸润性腺癌，比如鳞癌或混合类型之尖，小细胞癌是不像的，那要发展更快，转移更明显。但也可能是慢性炎或肉芽肿性炎的。

2、是否手术的问题：这个病灶随访进展，又是实性密度，放着是不放心的，加上位置靠肺外周能先楔形切除，既是诊断手段也是治疗手段，倾向手术为宜。如果家属查清是恶性是要考虑切除的，那先穿刺意义相对较小，若穿刺是恶性仍要手术，穿刺良性也不能除外恶性，因为有假阴性的可能。PET-CT可以做，但也不能百分之百确实，病灶仍在里面。我们的意见是倾向单孔胸胸腔镜下切了病检比较稳当。

3、手术方式问题：先单孔胸腔镜下微创病灶切除，送快速切片，如果报恶性，要不要扩大并切除左上叶？我们的考虑一是病灶仍较小，二是4年时间进展并不算很快，真恶性也不大像恶性程度高的类型，三是合并诸多慢性疾病，尤其肝硬化反复消化道出血，以及心动过缓，相对要保守点。倾向不管最后是什么病理，不再扩大切掉整个上叶。

最后结果：

与患者以及家属充分沟通后，患方选择胸腔镜下切除，不管病理如何，不再切上叶。

表面观见病灶胸膜皱缩倒是明显的，比影像上看到的要厉害些。

切面灰白，质硬，无包膜，内部无坏死，更像恶性。

术中快速切片报浸润性癌，考虑鳞癌。

常规石蜡病理示：非小细胞癌，具体要待免疫组化。

免疫组化病理示：腺鳞癌，腺癌占30%，鳞癌占70%，淋巴结采样阴性。难怪影像表现不典型！

感悟：

实性结节的术前影像判断是难点，特别是表现不典型的时候。这时候前后的对比有无进展，用其他良性疾病来解释其发展过程能否解释得通很要紧。我之前也总结过，其实对于肺部病灶感觉“四不像”的，也就是说看着恶性不太像，良性也不太像，似是而非的病灶其实还是恶性的可能性更大一些的。在优势部位的，现在胸腔镜手术创伤不大，恢复快，其实相对可以积极一点，既是诊断手段又是治疗措施。