卷二·中焦篇 湿温（附疟、痢、疸、痹）白话文（中）

七十、夏秋季节发生的黄疸病，多数是由于湿热蕴蒸而形成的。一方面感受了夏秋季节的外在湿热，另一方面体内不能运化水谷，而蕴湿生热，内外相合，就容易形成黄疸，其治疗必须以宣通气分为主，如果治疗不当，就会出现全身肿胀。由黄疸引起的肿胀，应当用苦泄辛散、淡渗利湿的方法治疗，可以选用二金汤。这一条说明了黄疸产生的原因、治疗方法以及治疗不当所产生的并发症，并根据病情变化而制定了治疗方法。二金汤方（苦辛淡法）鸡内金五钱　海金沙五钱　厚朴三钱　大腹皮三钱　猪苓三钱　白通草二钱上药用水八杯，煮取三杯，分三次趁热服。

七十一、各种黄疸，兼有小便量少的，均可以用茵陈五苓散治疗。沈目南说：茵陈五苓散是治疗黄疸气分实证的通用方剂。脾胃是受纳水谷而产生卫气营血的地方。风邪进入胃的气分与胃中水谷湿热相互蕴蒸，就形成阳黄证，如果湿热下注于膀胱，膀胱气机郁结，不能宣通，使水液代谢失调，就必然会引起小便不利。治疗应该用五苓散宣通内外邪气，用茵陈蒿开散郁结而清热利湿。茵陈五苓散（五苓散方见前，五苓散是苦辛温法，现在茵陈蒿的用量为五苓散的一倍，所以是苦辛微寒法）茵陈蒿十分　五苓散五分上药一起研成细末，每次服三钱，每日服三次。《金匮要略》中的方剂，不能一一列举，学者应当对原书细细揣摩，此处唯独采用茵陈五苓散的原因，是因为它是治疗实证黄疸的通用方剂，既可以祛除外感邪气，又可以清利体内湿热。

七十二、黄疸病，出现脉沉，脘腹痞满，恶心，大便秘结，小便黄赤的表现，是属于湿热弥漫三焦的里证，可以用杏仁石膏汤治疗。前一条是表里两解的方法，本条是上、中、下三焦同治的方法，前条是从横的角度来论述，本条是从纵的角度来论述的，两条一横一纵，相互呼应。本方中杏仁、石膏宣发上焦，生姜、半夏辛温苦燥治疗中焦，枳实则驱使中焦邪气下行，山栀子通利三焦，黄柏清下焦湿热。大凡治疗三焦的方剂，重点都放在上焦，因为上焦是病邪最初侵入的地方，也是一身气化的关键部位，因此，虽然本方是治疗三焦，但仍以杏仁石膏命名。杏仁石膏汤方（苦辛寒法）杏仁五钱　石膏八钱　半夏五钱　山栀三钱　黄柏三钱　枳实汁每次三茶匙（冲）　姜汁每次三茶匙（冲）上药用水八杯，煮取三杯，分三次服。

七十三、平素劳损的患者，再感受湿温后，被错误地运用了发汗解表的方法，而出现身体及面部发黄，不欲饮食，小便黄赤，应当用连翘赤豆饮煎汤后送服保和丸。前面第七十条讲的是由黄疸而变生其他疾病，本条讲的是由其他疾病转变为黄疸的病证，这两条是相互对应的。本条所讲的病证属于内伤脾胃，外感湿热而表里同病的“两感”，因此选用连翘赤豆饮以解除外邪，保和丸以调和脾胃，使湿温外感，劳倦内伤以及误治后产生的症状一起解除。保和丸性味苦温，能健运脾胃阳气，祛除体内湿邪；用陈皮和连翘，可使病邪由里达外，保和丸毫无疑问可以治疗湿邪，那么为什么又可以治疗劳倦内伤呢？《内经》讲：“劳者温之”，这是因为肢体、官窍的活动都依赖阳气的推动，过度劳累则损耗阳气，所谓劳倦是因为劳累而疲倦，疲倦是指四肢倦怠乏力。脾主四肢，因此脾胃阳气受伤则四肢倦怠乏力。此外，肺属金而主全身之气，气属于阳，脾属于土，可以生肺金，所以阳与气虽然有在里在外的区别，但实际上都是同一种气的运转输布罢了。

劳倦直接损伤了主外的阳气，影响在里的阳气也不能正常地温化运转了，在里的阳气不能运化水谷，那些本来是人体赖以生存的水谷津液，反而成了困阻脾胃的水湿邪气，脾胃就更不能行使运化水湿的功能了。善于治疗劳倦内伤的古代医学家中，前有张仲景，后有李东垣，他们都是从健运脾胃阳气着手的。那为什么后世的医生一提起劳倦内伤就用滋阴的方法呢？这都是因为盲目相信了朱丹溪的一家之说。本书所讲的主要是外感疾病，并不涉及内伤杂病，但因为出现了内伤合并外感的情况，因而对劳倦内伤稍加以论述。连翘赤豆饮方（苦辛微寒法）连翘二钱　山栀一钱　通草一钱　赤豆二钱　花粉一钱　香豆豉一钱上药煎汤送服保和丸三钱。

保和丸方（苦辛温平法）山楂　神曲　茯苓　陈皮　莱菔子　连翘　半夏

七十四、湿邪重，郁久而化热，疟疾邪气与湿热相互搏结，聚于心下，出现舌苔白、口干渴、烦躁不安、大便泄泻等症状。疾病初起时，身体疼痛，病久心下也感觉疼痛的，用泻心汤治疗。泻心汤是治疗疟疾邪气聚在心下、阻滞气机的方剂。泻心汤（方法见前）

七十五、平素患有疮疡的患者，感受湿热疟疾邪气，在治疗时禁忌使用发散的方法和药物，可以用苍术白虎汤加草果治疗。《金匮要略》讲：患疮疡的患者的禁忌用发汗法治疗。若误用发汗的方法，就会导致痉病，因为疮疡是血脉不和的病证，心主血脉，如果血脉虚而邪热盛，就会形成疮疡。形成疮疡以后，血液又化生成脓液。而汗液是由心阴变化而成的，从血脉之中而外达毛窍，形成汗液，因此有疮疡的人误用发汗的方法，更加重阴血的耗损，使筋脉不得濡养，怎能不痉厥！因此本书用白虎汤辛凉重剂，清解阳明的湿热之邪，并使湿热从肺卫皮毛外出；加入苍术、草果，温散脾胃中积滞的寒湿邪气，使其也从肺卫皮毛外出。胃属阳土，用石膏、知母辛凉清热；脾属于阴土，用苍术、草果苦温燥湿，这正是根据脏腑禀性而矫正其偏胜的方法。苍术白虎汤加草果方（辛凉复苦温法）那在前面提到的白虎汤内加苍术、草果。

七十六、后背怕冷，胸中痞满，疟疾发作时间逐渐推迟，是邪气逐步向阴分发展的征象，可用草果知母汤治疗。患者因为长期劳作，未患疟疾前身体就已经很虚弱，所以感受邪气后邪气潜伏于体内不容易祛散，因为阳气虚弱，湿热痼结，所以选用草果温散脾经寒湿，知母清泄胃热，厚朴帮助草果泻中焦的湿邪，与生姜、半夏一起，辛开苦降而开散痞结，天花粉助知母生津退热。脾胃同病时，最怕肝木来克伐，所以用乌梅、黄芩清热而和肝，病邪要深入伤及阴分则会致使疟疾发作时间逐渐推迟，如果要使邪气向外透达，全靠草果了。草果知母汤方（苦辛寒兼酸法）草果一钱五分　知母二钱　半夏三钱　厚朴二钱　黄芩一钱五分　乌梅一钱五分　花粉一钱五分　姜汁五匙（冲）上药用水五杯，煮取两杯，分两次趁热服。按：草果知母汤就是吴又可所创的达原饮去槟榔加半夏、乌梅、姜汁，用来治疗中焦湿热内结而阳气内陷的证候，最为适宜。但吴又可用达原饮治疗不兼湿邪的瘟疫初起证候，却是大错特错了。

再按：不论前代医学家制定方剂，还是有人将方剂编集伐册，都是为了让后世学医的人明白组方的原则，并做出示范，但他们不能预测疾病发展的全部过程会有怎样的变化，会出现什么兼症以及患者的年龄、体质等，所以高明的人传授知识，也只能告诉人们大体的规律，举一反三还是要靠自己。至于那些细微的巧妙之处是不可能也不容易传授的，但这些精妙之处是可以在实际中遇到的，但不可强求，它们的出现是偶尔的，而不是经常的，所以人们在明白并掌握那些“规矩”“准绳”之后，临证时选方用药自然会有标准了。因此，这就是所谓的“神而明之”，完全在于医生的灵活应用。

七十七、疟疾之邪损伤胃阳，以致胃气上逆而不得通降，热邪又伤胃阴，不知饥饱，不欲饮食，大便不通，口渴而不想喝水，口中酸臭，可以用加减人参泻心汤治疗。本条所讨论的病证，有阳气受伤，有阴液耗损，但以阳气损伤为主，因此，本方中固护胃阳、扶助正气的药物仅有四味，保存胃阴而清热泻火的药物有两味，所用的方法就是喻嘉言所讲的治疗胃的病变不一定用治胃的方法，可以通过清肝胆而达到治胃的方法目的。

加减人参泻心汤（苦辛温兼咸寒法）人参二钱　黄连一钱五分　枳实一钱　干姜一钱五分　生姜二钱　牡蛎二钱上药用水五杯，煮取两杯，分两次趁热服。按：用大辛大温的药物配合大苦大寒的药物是治疗厥阴经病变的一种规律，其他脏腑都是分为两处，或者一上一下，或者一左一右，只是通过经络相互贯通，通过筋膜互相联系。唯独肝与胆合在一处，胆被包括在肝内，因此肝脏患病则胆腑必然会出现相应病症，胆腑有病变也会影响到肝脏，从脏腑特性来看，肝宜温，胆宜凉，张仲景的乌梅丸、泻心汤就是因为寒热并用而成为治疗肝胆疾病万世不变的法规，这点从小柴胡汤的组成上就能看出端倪。本条所述的病证是疟疾之邪扰胃，使胃气上逆，为什么也采用这种辛温寒苦合用的方法呢？这是因为胃是六腑之一，其性属阳而功用却属阴，以下降为顺，上升则为异常，因此呕吐、呃逆、胃脘痞塞等症状都属于胃气上逆的表现，虽然表现出胃气上逆，但引起胃气上逆的原因却不是胃而是肝与胆，因此古人把呕吐作为肝病的表现，可现在的人却都以为是胃病。

七十八、胃阴被疟邪所伤，表现出不知饥饱，不解大便，午后发热，进食后心烦、发热等症状加重，津液不能恢复的，可用麦冬麻仁汤治疗。暑湿易于损伤阳气，而疟疾邪气容易损伤阴液，因此出现了上述症状，本条与上条的不知饥饱，不解大便，症状相同，但上条从胃气上逆、口中酸臭等症状可以辨知阳气受伤，本条从午后发热，进食后心烦、发热加重可以辨知阴液受损，既然已经确定了本条病机是阴液受损，而恢复胃阴最好的办法是用甘寒药物养阴，再加上酸味药物，使酸味与甘味药物相配合加强养阴的作用。这两条都是疟邪伤胃；为什么都有大便不解的症状？因为九窍不调和与胃的病变密切相关，因此导致大便不通。麦冬麻仁汤方（酸甘化阴法）麦冬五钱（连心）　火麻仁四钱　生白芍四钱　乌梅三钱　何首乌三钱　知母二钱上药用水八杯，煮取三杯，分三次趁热服。

七十九、疟疾邪气侵犯足太阴脾经，发作时怕冷从四肢开始，口不渴，频繁呕吐，心胸烦热，可以用黄连白芍汤治疗，如果烦躁剧烈，可以另外服一丸安宫牛黄丸。由于脾主四肢，因此见到怕冷从四肢开始，口不渴，就可以知道是疟疾邪气侵犯脾经，邪热郁积在心胸，热势上扰，所以频繁呕吐，这是脾土有病，肝木克伐的表现，因此治疗以调和肝胃为主。本条病证，邪热较重，所以清热药物用得较多，而用白芍收敛脾阴。黄连白芍汤方（苦辛寒法）黄连二钱　黄芩二钱　半夏三钱　枳实一钱五分　白芍三钱　姜汁五匙（冲）上药用水八杯，煮取三杯，分三次趁热服。

八十、足太阴脾经之疟，症见脉象濡软，恶寒发热，疟疾发作逐渐推迟，腹微胀、四肢冷的，用露姜饮治疗。这种病证偏于脾气虚寒，所以应当用甘温扶正的方法，露姜饮能退邪的巧妙之处全在于用“露”的方法，清凉可以清邪热，甘润又不伤阴液，还能促进人体的气化作用。露姜饮方（甘温复甘凉法）人参一钱　生姜一钱上药用水两杯半，煮成一杯，放在室外露一宿，然后再加水温服。

八十一、疟邪伤脾，见脉弦而缓，怕冷而全身发抖，严重的还伴有呕吐、嗳气、腹中肠鸣、大便溏泄等症，不可以用苦辛寒法，而应该用苦辛温法，宜用加味露姜饮治疗。上一条讲的是单纯的脾气虚寒证，而本条所讲的不仅脾气虚寒，而且邪气更盛，脉中兼见弦象，说明脾气虚寒而肝气旺盛，所以加用温燥药物，温暖脾土而泄肝平木以退邪气。加味露姜饮方（苦辛温法）人参一钱　半夏二钱　草果一钱　生姜二钱　广皮一钱　青皮一钱（醋炒）上药用水两杯半，煎煮成一杯，滴入荷叶露三匙，趁热服下，药渣可加水再煎一杯服下。

八十二、疟疾邪气犯于中焦，寒热发作日久不止，这是因为中气虚弱，不能祛邪外出，所以病邪留而不去，可以用补中益气汤治疗。本条所述邪气内留，是因为中气虚弱，所以采用升阳益气方法治疗。补中益气汤方炙黄芪一钱五分　人参一钱　炙甘草一钱　白术一钱（炒）　广皮五分　当归五分　升麻三分（炙）　柴胡五分（炙）　生姜三片　大枣二枚（去核）上药用水五杯，煮取两杯，药渣再煮一杯。分三次趁热服。

八十三、患者左手脉弦，夜间发热，清晨热退汗出，口渴饮水多，这是疟邪侵犯少阳经，邪热偏盛的表现，可以用青蒿鳖甲汤治疗。

少阳经邻近三阴经，所以治疗邪犯少阳病证时，一方面要引领邪气外出，另一方面要防止邪气进一步深入。例如：小柴胡汤用柴胡领邪外出，用人参、大枣、甘草顾护正气；用柴胡清解表邪，用黄芩、甘草，甘苦相合以清里热；用半夏、生姜调和肝胃，涤除痰饮，宣通胃阳，而和胃降逆，疏利肝气。以生姜、大枣调和营卫，这样使在表的邪气不与正气相争，在内的脏腑调和，该清的可以清，该补的可以补，该升的可以升，该降的可以降，该平的可以平，因此被称为和法。青蒿鳖甲汤取法于小柴胡汤而稍加以变通，却不用其中的药物，因为小柴胡汤本是为了治疗伤寒设立的方剂，疟疾感受的却是暑湿邪气，病因不同，所以治疗的药物就应该有所不同。但两者都属于少阳经的病变，所以治疗大法还是一致的。青蒿鳖甲汤用青蒿领邪外出，青蒿比柴胡作用缓和，而且芳香逐秽，疏通经络的作用比柴胡要强得多。且寒邪易伤人阳气，所以柴胡汤中所用人参、甘草、生姜都是保护阳气的，而暑热之邪伤阴，所以改用滋阴潜阳的鳖甲，而且鳖是一种蠕动的动物，所以鳖甲能入阴络而搜剔邪气。

小柴胡汤证中胁痛、干呕是因为痰饮引起的，所以选用生姜、半夏通阳气，降阴浊而涤除痰饮；青蒿鳖甲汤证是邪热伤阴，所以用知母、天花粉清热滋阴止渴，用牡丹皮清少阳经血分的邪热，桑叶清少阳经络气分中的邪热。因为邪气侵犯少阳经而有偏寒偏热的不同，所以叶天士遵从古人的立法，变化其中的药物，创立了青蒿鳖甲汤。由此可见，叶氏读古人书而善用古方，绝不是那些死抱教条的人可以与之相提并论的。

青蒿鳖甲汤（苦辛咸寒法）青蒿三钱　知母二钱　桑叶二钱　鳖甲五钱　牡丹皮二钱　花粉二钱上药用水五杯，煮取两杯。疟疾发作之前，分两次趁热服。

八十四、疟疾邪气侵犯少阳经的临床表现与伤寒少阳证是相似的，仍可用小柴胡汤治疗。口渴严重的，用小柴胡汤去半夏加瓜蒌根，如果脉象弦而迟的，可用小柴胡汤加干姜、陈皮汤治疗。疟伤少阳与寒伤少阳的临床表现相似，是指疟疾偏于寒而热象较轻，所以仍用小柴胡汤治疗，如果燥热伤津而口渴严重的则减去辛温苦燥的半夏，加瓜蒌根生津止渴。寒邪加重可见脉象弦迟，《金匮要略》讲脉弦迟的应当用温药治疗，因此在小柴胡汤中加干姜、陈皮温中，从中焦透达于外，使中焦阳气得以伸展，驱邪外出。小柴胡汤方（苦辛甘温法）柴胡三钱　黄芩一钱五分　半夏二钱　人参一钱炙甘草一钱五分　生姜三片　大枣二枚（去核）上药用水五杯，煮取两杯，分两次趁热服。其加减法可按《伤寒论》，口渴严重的减去半夏，加瓜蒌根三钱。

小柴胡加干姜陈皮汤方（苦辛温法）在小柴胡汤内加干姜二钱，陈皮二钱。上药用水八杯，煮取三杯，分三次趁热服。

八十五、患者舌苔白，胸脘痞闷，疟疾发作时四肢首先发凉，口渴而喜欢喝热水的是因为湿邪内蕴，被称为湿疟，用厚朴草果汤治疗。本条所讲的是热邪轻而湿邪重的病证。舌苔白，胸脘痞满都是因为湿阻引起的；怕冷始于四肢，是由于湿邪郁滞，脾阳不伸。因为脾主四肢，所以怕冷首先从四肢开始；口干渴是因体内有热，应当喜欢喝凉水，但此条却喜欢喝热水，是因为湿属于阴邪，散布于中焦，所以喜欢喝热水以助驱散阴邪。治疗应当用苦辛通降、温开的方法，而不能用苦寒药。厚朴草果汤方（苦辛温法）杏仁一钱五分　厚朴一钱五分　草果一钱　陈皮一钱　半夏二钱　茯苓块三钱上药用水五杯，煮取两杯，分两次趁热服。

按：中焦疟疾，以脾胃为主要病位，邪热盛的主要在胃，治疗应该偏重于治胃，湿邪偏盛的主要在脾，治疗应该以治脾为主，胃属腑属阳，因此治胃必须要用甘寒、苦寒的药物。脾属腑属阴，治疗应当用甘温、苦辛的药物。病邪在脾胃附近的，则脾胃两者都要顾及。本书对于疟疾只列了很少几条，大概地提示基本的辨证论治原则，不可能作全面系统的论述，但如果对于这几条能反复认真对照，互相印证讨论，联系上焦篇中疟疾的病机，结合下焦篇认识其转归，则治疗疟疾的基本规律就大体可以掌握了。