卷三·下焦篇 风温　温热　温疫　温毒　冬温 白话文（上）

卷三·下焦篇 风温　温热　温疫　温毒　冬温 白话文

一、风温、温热、温疫、温毒、冬温等病证，邪气传入中焦阳明久留不解，或者已经用过攻下的方法，或者还没有攻下，如果身热仍然不退，面色红赤，口干，舌燥少津，甚至牙齿焦黑，口唇干燥皲裂，脉象沉实有力的，仍然可以使用攻下法；如果脉虚大，手足心热盛于手足背，宜用加减复脉汤治疗。温邪久留于中焦，阳明为阳土，病邪久居于此，必克伐少阴肾水。或者已经攻下而阴液受伤，或者尚未攻下而阴液衰竭。如果以邪实为主，正气尚未溃败的，脉象沉实有力，还可以借助攻下治疗，即《伤寒论》中急下以存津液的方法。如果肠胃中没有干结粪便，热邪以虚热为主，脉象必然虚而无力。手足心主里，手足心的热势必然胜于主表的手足背。如果再攻下，可使津液耗竭而加重病情，加速患者死亡，所以用复脉汤恢复津液，阴液恢复则可以潜敛阳气，这样则不至于阳气外脱而死亡。因此以复脉汤为基础减去人参、桂枝、生姜、大枣等补阳药，加白芍收敛三阴的阴液，所以称为加减复脉汤。张仲景时治疗感受寒邪的脉结代，要用人参、桂枝、生姜、大枣来恢复脉中的阳气；现在要治疗感受温热邪气出现的阴虚阳亢，所以不能再补阳。应用古法，不等于拘泥于古方，还需要医生临证时加以化裁。

二、温病误用辛温解表，津液耗伤，心中悸动不安，舌体僵硬，神志昏迷，宜用复脉汤等治疗，以恢复津液。如果服药后，舌上津液渐复，由燥转润，提示病情好转；如果不断出汗，心中不安而不能自主，应用救逆汤治疗。误用发表，损伤阳气，心气耗伤则心悸不安，心阴伤则经脉失养，故舌体蹇涩，转动不利，因此应该用复脉汤等恢复津液。如果损伤严重，阴阳离绝，复脉汤也不能胜任，则非用救逆汤治疗不可。

三、温病出现耳聋，属肾阴亏损，如果用小柴胡汤治疗，则必然更伤阴液，使阳气上亢甚至死亡。患病六七日后，应当用复脉汤一类的方剂，恢复阴精。

注释：吴氏阐明了下焦温病的病因主要有三：温邪久羁阳明、误下、误表，三者皆可伤及津液，劫烁肝肾之阴。脉沉实提示此时病情仍以实证为主，正气尚存，可予以急下存阴之法。但脉虚大者，不能再下，下之则更伤其阴，使阴不敛阳，更易出现内闭外脱之危候。

温病没有三阳经的证候，却有阳明腑实证（在中焦篇已经说明腑证的形成原因）和三阴经的内脏病证。脏是藏匿的意思，主藏精。温病最容易耗伤阴液，因此三阴经实际上首当其冲而先受损害。如果阳明内结，则脾阴受伤而不能健运。脾胃是一脏一腑，邻近而相连，如同生活中的夫妻，阳土累及阴土是必然的，可以用急下存阴的方法。如果阳明邪实而肾水亏虚，累及少阴，会出现耳聋、心烦不眠等证。如果累及厥阴则出现两目紧闭、痉厥等证。这是病变从上到下、由阳入阴的传变途经，学医的人不可不知。温病出现耳聋，《灵枢》《素问》认为必定会死亡，难道邪在少阳经的耳聋会导致死亡吗？《内经》说肾开窍于耳，又说耳聋是阴精之失的征象。温病初起时，阳气火热上闭，阴精不能上承，因此清窍不通。继而阳气上亢，阴精衰竭，此时再用小柴胡汤升散少阳，必然形成阳气上逆、阴精下竭的证候，必死无疑。不知从何时起医生都用《陶氏六书》的方法治疗一切疾病，而不仔细研究《灵枢》《素问》《难经》。我治疗温病发病六七日以后，壮火稍减，内盛的阴火，耳聋的，都用救阴的方法获效。说“宜复脉辈”，只是为了说明立法，希望从事温病治疗的医者在临证时加减化裁。

四、平素劳倦过度，内伤阴精，又感受了温病，得病六七日以上，病证不解，应该用复脉汤治疗。这是先有内伤再感受外邪的两感证的治法。味甘的药物能补益正气，所以应该用复脉汤等扶正达邪。服二三剂后，如果身热退而周身疲倦，应该加用人参。

五、温病已经用了汗法却没有出汗，已经用了攻下法而热势仍不退，得病六七日以上，脉象仍躁急而盛，重用复脉汤治疗。

注释：吴氏在此条中提及“少阴耳聋忌柴胡”，即耳聋出现在温病后期，其因少阴阴精亏耗，不能上承九窍，治疗上必以滋补阴精为主，阴精得以充盈，耳窍受其濡养必会恢复清明状态。如误认为是少阳证而施以小柴胡汤，会有升少阳愈伤其因之虞。

已经用了发汗的方法，而不得汗出，已经用了攻下的方法而热不退，说明发汗、攻下的方法是不恰当的。脉躁盛提示邪气盛而正气不虚，正气能够与邪气抗争，所以要重用复脉汤，扶正以达邪，则疾病可以痊愈。

六、治疗温病时错误地应用了升散药物，以致脉象结代，甚至一呼一吸脉搏跳动两次，应该重用复脉汤。必待阴精恢复后再治疗其他病证。这是保存人体正气为先的方法，也就是张仲景所说的：“里急，急当救里”的意思。

七、温病用了发汗和攻下的方法后，出现口燥咽干，精神倦怠，嗜睡，舌质红赤，苔焦老干燥，用加减复脉汤治疗。中焦邪实，用攻下法后，如果邪气没有深入到下焦，应当用益胃汤来恢复胃中的津液。如果口燥咽干，说明肾阴不能上承，神昏欲眠正是“少阴病，但欲寐”的临床表现，所以与复脉汤治疗。

八、热邪深入下焦，无论损伤肾阴，还是损伤肝阴，均可以用加减复脉汤治疗。本条讲复脉汤是治疗肝肾阴亏的基本方，因为肾主藏精，厥阴肝木必须待少阴精水充足后才能生长，因此肝肾两经的病变，都可以用加减复脉汤治疗，即乙癸同源之义。

注释：地黄，是四大怀药之一，生地黄能滋阴养血；干地黄偏于滋阴凉血；熟地黄有养血生津、填精补髓的功效，为补血的要药。熟地黄食用时常与健脾药物合用。苔腻者用时需谨慎，但脾虚生湿而见腻苔者用之适宜。

加减复脉汤方（甘润存津法）炙甘草六钱　干地黄六钱（地黄有三种用法：生地，是指鲜地黄还没有晒干的，可以入汤药中煮用，也可以取汁，性甘凉，能够退热存津，用以治疗上中焦病证；干地黄是晒干的鲜地黄，因为已经晒过而去除了寒凉之性，所以本草称干地黄性甘平；熟地黄是用酒和砂仁制过后，又经过九蒸九晒而成的，由于经过太阳的暴晒，又经过炭火的蒸煮，因此性甘温。无奈现在人们都误认为干地黄就是生地黄，北方人甚至不知道还有生地黄，称干地黄性寒凉，这真是指鹿为马，不能不加以分辨）　生白芍六钱　麦冬五钱（不去心）　阿胶三钱　麻仁三钱（柯韵伯说用麻仁是错误的，应当是酸枣仁。他是从“心动悸”三字看出传写错误的，很有道理。现在治疗温病仍用麻仁，是取麻仁甘能益气，润能去燥的特性。）上药用水八杯，煮取三杯，分三次服。病重的，加甘草至一两，地黄、白芍各八钱，麦冬七钱，白天服用三次，夜间服用一次。

救逆汤方（镇摄法）即加减复脉汤去麻仁，加生龙骨四钱，生牡蛎八钱，煎煮法与加减复脉汤相同，如果脉虚大欲散的，加人参二钱。

九、温病攻下后，大便稀溏，每天三四次，脉象仍数的，不能用加减复脉汤，可以用一甲煎治疗。服一二日后，大便成形，再用一甲复脉汤治疗。攻下后应当数日不解大便，现在反而稀溏，次数增多，不是患者素体阳虚，就是攻下不得法，有亡阴的危险。如果此时用复脉汤等滑润而味厚的药物，那么养阴药反而成了泻阴的毒药，所以单用一味牡蛎，则力量较大，既能存阴，又能固涩大便，而且能清在里的余热。虽然只用一味药，却发挥了三方面的治疗作用。一甲煎（咸寒兼涩法）生牡蛎二两（碾成细末）上药用水八杯，煮取三杯，分三次趁热服。一甲复脉汤方即加减复脉汤去麻仁，加牡蛎一两。

十、热邪传入下焦，伤肝肾阴液，只要见到大便溏的，就可以用一甲复脉汤治疗。温病传入下焦，损伤阴液，一定以救阴为当务之急。但养阴药大多性滑润，只要见到大便出现稀溏，不要等到每日三四次，就可以用一甲复脉汤，此方既可以救阴液，又可以防滑泄伤阴。

十一、温病深入下焦，损伤肾阴，出现肾阴即将涸竭，邪热上亢，心中烦躁，不能入睡，用黄连阿胶汤治疗。

注释：中医药蛋的配伍运用有着悠久的历史，而且不同的配伍药物作用也各不相同。鸡蛋黄性平，入心、脾经，可滋阴润燥、养血熄风，多用于心烦不眠，热病痉厥，小儿消化不良。同时，现代研究也发现，蛋黄中含有大量的卵磷脂，在机体消化后可释放胆碱，有一定的健脑益智的功效。黄连阿胶汤中取其滋养阴血之功效，百合鸡子黄汤中取其滋润胃阴之功效。

前面的加减复脉汤等，是为邪少虚多的证候设立的。对于阴亏热盛的证候，用甘草就不对症。心烦不宁，是阳热挟心火上亢的表现，心火盛，心阴受伤，所以烦躁而入睡困难，是阳热亢盛不能入阴、阴虚不能潜藏的表现。本证阴阳离绝，有相互背离之象，因此很危险，所以用黄芩辅助黄连清泻壮火、而保护真阴；以芍药辅助阿胶内护真阴以捍御充阳。之所以称为黄连阿胶汤，是取其一方面可以苦寒泻火，另一方面柔润养阴的含义。其中变幻莫测的奇妙之处，全在于鸡子黄。前人认为鸡子黄为巽木，秉承了心的母气，色红可以入心，用鸡子黄是“虚则补其母”的方法，说得虽然有道理，但还没把其中的巧妙含义全都阐发出来。鸡子黄有地球的形象，属于血肉有情的药物，而有生发之气，是奠安中焦的圣品，具备了甘草的性能，而又比甘草有灵性；正中有孔，所以能上通心气，下达肾气，具有类似莲子的妙用；鸡子黄性平和，所以能使亢盛的平和，虚弱的补益；气味焦臭，所以上能补心；味甘咸，所以下可补肾。此外，佛教有地上的水能被风火消灼的比喻，即若一旦出现肝风内动的变化，则阴液必会被完全消灼，而鸡子黄镇定中焦，通达上下，合阿胶可以提前平熄内风的摇动。

若不知道人体阴阳相生的意义，则肯定不能体会到仲景用鸡子黄的奥妙。现将人体阴阳、生死、醒与睡之间的关系列出图示，以便学习者更易理解。

黄连阿胶汤方（甘苦咸寒法）黄连四钱　黄芩一钱　阿胶三钱　白芍一钱　鸡子黄二枚上药用水八杯，先煮黄连、黄芩、白芍，煎成三杯，去渣后，放入烊化的阿胶，再加入鸡子黄搅拌均匀，每日服三次。

十二、夜间发热，早晨热退身凉而无汗，这是热邪伏于阴分的表现，可以用青蒿鳖甲汤治疗。夜间阳入于阴分而发热，昼日阳气出于阳分而热退，可知热邪深伏于阴分；热退后无汗，可知邪气未出体表，仍归于阴分。邪热混杂在气血之中，因此不能单纯用养阴药，又不是壮火，更不能滥用苦燥清热药物。所以用鳖甲，蠕动动物的甲壳可以入肝经而至阴分，既可以养阴，又可以入络搜邪；以青蒿芳香透络，从少阳引领邪气外出；细生地黄清阴络之热；牡丹皮可以泻血中的伏火；知母，即能知道病变的根源，佐助鳖甲、青蒿以搜剔邪热。另外，此方有先入后出的妙义，青蒿不能直接进入阴分，鳖甲可以领其入阴分；鳖甲不能单独出于阳分，而青蒿可以领使其外出。

注释：二甲复脉汤与三甲复脉汤均以咸寒甘润立法，两方均可治疗下焦肝肾阴精亏少之证。只是临床上会有所偏重。若以肝阴不足，筋脉失养为主者，可用二甲复脉汤滋阴柔肝以防止痉厥发生；而三甲复脉汤滋阴复脉，较适用于热邪深入，下灼肾阴引起的肝肾阴虚证。

青蒿鳖甲汤方（辛凉合甘寒法）青蒿二钱　鳖甲五钱　细生地黄四钱　知母二钱，牡丹皮三钱上药用水五杯，煮取两杯，每日服两次。

十三、热邪深入下焦，脉象沉数，舌苔干燥，牙齿焦黑，手指自觉蠕动，这是肝肾阴亏，引动内风的征象，必须紧急预防发生痉厥，用二甲复脉汤治疗。本条是告诉人们治疗痉厥初起的方法，温病七八天后，热深不解，口中津液干涸，只是感觉手指掣动，就应当防止发生痉厥，不必等到已经痉厥，然后再治疗。因此用复脉汤养阴，加入介类潜阳，使阴阳交通，这样就可以预防痉厥了。二甲复脉汤方（咸寒甘润法）即加减复脉汤加生牡蛎五钱，生鳖甲八钱。

十四、温热邪气深入下焦，热势深而厥逆严重，脉象细小而短促，心中悸动不安，甚至心胸疼痛的，用三甲复脉汤治疗。前面的二甲复脉汤，可以预防痉厥发生，即使痉厥已经发作，也可以用二甲复脉汤止痉厥。现在又加入龟板，称为三甲复脉汤，是因为心中悸动，甚至疼痛的缘故。心中悸动，是因为火以水为体，肝阳上亢、肝风内动，有下竭肾阴之势，肾水亏虚，不能上济肝木，因而发生痉厥。痉厥发生后，肾水难在短时间里恢复，这样心阴不济，故悸动不安。严重的发生心胸疼痛，《内经》说：“阴维为病主心痛”，本证久热伤阴，而八脉附于肝肾，肝肾阴伤累及阴维脉，所以发生心痛。这不同于寒气侵犯心胸所致的胸痛，不可以用温通法。所以本证用镇纳肾气，补任脉通阴维的龟板止心痛，并配合入肝搜邪的二甲共补肝肾。三甲复脉汤方（同二甲汤法）即二甲复脉汤加生龟板一两。

十五、下焦温病，不仅手足搐搦，而且呃逆不止，脉细而劲急，宜用小定风珠治疗。温热邪气久留于下焦，使肝之阴液受损，发为厥逆，扰动冲脉，发为呃逆，阴液与阳气都衰减，所以脉细。肝木横强则脉劲急，所以用鸡子黄健脾而平熄内风；龟板补任脉而镇冲脉；阿胶沉降，补阴液而熄肝风；淡菜虽生于咸水而味淡，结构为外面成双而内部为单，有坎卦之象，所以能补阴中之阳，其外形一开一合，又能潜敛上亢的阳气；童便味浊可以入浊阴中，所以用作使药。本方称为定风珠的原因，是因为鸡子黄如珠形，得巽木之精气，能熄肝风。龟能生蛋，蛋也具有珠子的外形，具有真武之德，故能平肝胆。震卦与雷相应，在人体与胆相对应，天上打雷便起风，一旦雷声停止，风也就随之平静。亢盛的阳气直冲头顶，如龙之上腾于天；而龟能制伏龙。古代人养龙和驾驭龙的方法失传很久了，然其主要原则不超出此段所述。

注释：

小定风珠以童便为使，取其引火下行及滋阴之效。童便的药用历史十分悠久，其性寒味咸，归心、肺、膀胱、肾经，为津液所化，来源于水谷精微，非其他咸寒之物可比，能滋阴降火、止血活血、补益肾元。故本品历来常用于治疗证属阴虚火旺的骨蒸潮热、咽喉疼痛、鼻衄、咳嗽、吐血及崩漏、恶露不绝等。目前人尿疗法还被认为是抗衰老的最佳方法，被广泛推崇。

小定风珠方（甘寒咸法）鸡子黄一枚（生用）　真阿胶二钱　生龟板六钱　童便一杯　淡菜三钱上药用水五杯，先煮龟板、淡菜，得两杯去渣后入阿胶，烊化后，加入鸡子黄，搅拌后即成，再冲童便，一次服尽。

十六、热邪久留不去，耗伤肾阴，或者因为误用发汗解表，或妄用攻下的方法，以致下焦肝肾阴伤，表现为精神疲倦，手足抽搐，脉象虚弱，舌绛少苔，随时有可能发生虚脱，可用大定风珠治疗。本证病机是邪气已去十之八九，真阴仅存十之一二。看脉虚、苔少等就可以知道，本证以真阴虚衰为主，所以用大量的性味厚重药物以填补真阴，介类药物重镇潜阳，以一味鸡子黄从足太阴而下安足三阴，并上济手三阴，使上下交合，阴平阳秘则不至于发生虚脱病证。大定风珠方（酸甘咸法）生白芍六钱　阿胶三钱　生龟板四钱　干地黄六钱　麻仁二钱　五味子二钱　生牡蛎四钱　麦冬六钱（连心）　炙甘草四钱　鸡子黄二枚（生）　鳖甲四钱（生）上药用水八杯，煮取三杯，去渣后，再加入鸡子黄，搅拌而成，分三次服。兼见气喘加人参，兼见自汗出加龙骨、人参、小麦，兼见心悸加茯神、人参、小麦。

十七、下焦温病，壮火炽盛的病证不能用定风珠、加减复脉汤等。邪少虚多的不能用黄连阿胶汤。肝肾阴亏，有发生痉厥征兆的，不能用青蒿鳖甲汤治疗。这是定风珠、加减复脉汤、黄连阿胶汤、青蒿鳖甲汤的禁忌证。这些方剂虽然都可以存阴退热，但其中有的通过补阴而达到泻热目的；有的一方面补阴，一方面搜剔邪气；有的一方面填补阴液，另一方面救护阳气。应该做到心领神会，不能相互混淆。

十八、温病，出现痉厥，神昏，舌体短缩，烦躁等证，属于手少阴心经热邪郁结不散的，应先给予安宫牛黄丸、紫雪丹一类药物，以清心开窍，泻热达邪；然后再用三甲复脉汤等方剂育阴潜阳。临证时要仔细辨证，治疗顺序不能颠倒混乱。痉厥、神昏、舌短缩、烦躁等症状表现，可以笼统称为厥阴证。但有手厥阴、足厥阴经的区别：病在上焦，以清除邪气为主。祛邪之后，要用存阴法调理；病在下焦，则应当以存阴为主，在用养阴法之前，如果尚有余邪未清，则应当先搜除邪气。手少阴证未解，是指寸脉大，口气重浊，颧红，目赤，壮热等。

十九、邪热久留不解，致阴精枯竭，皮肤干燥、粗糙而脱屑。有的因为攻下后，邪气溃退，有的用养阴药物后，阴液恢复将要蒸汗外出，此时正气已经亏虚，不能立即鼓邪外出，阴阳相互交争而全身战栗，这是将要战汗的征兆，可温服复脉汤助正气。如果患者体虚严重，可加人参；形体壮实，只要让患者安静休息即可，不要扰动患者。

注释：虽然吴氏在治疗温病时提倡“救阴”为主，但是从本条文中看出他也强调救阴的同时还需要辨证，审时度势。祛邪与养阴也应有先后主次之分，邪盛而阴不伤，以祛邪坚阴为主；邪盛而阴伤不重，祛邪兼以养阴；邪盛阴伤亦重，祛邪养阴并举；邪退但阴伤严重，以养阴生津为主。

伤寒一定要在攻下之前汗出，而温病多在攻下后，下后里气得通，邪气外出，所以战汗而解，确实像吴又可所说的一样。凡要战汗的，一定先烦躁，然后汗出邪解。如果正气虚，邪气重，或者邪气已经深入下焦，攻下后里气通；或者津液干枯，服养阴药后，津液增加，此时正邪相争，则作战汗。战栗而得汗出，则可以痊愈，战栗而不能出汗则是死证，这真是生死关头，只在顷刻之间。患者已经有肌肤甲错，可知津液已经枯竭，所以用加减复脉汤加人参以扶正祛邪，送汗液出于肌表。如果患者肌肤腠理致密，体质不是很虚弱，不需要加减复脉汤扶助正气，就顺其自然，莫频频扰动患者，第二天再考虑补阴也不迟。