问诊分析（2024.7.10）：五年前发现肺钙化小结节，五年后病灶增大切了居然是低分化癌！这是怎么回事？

网络咨询病例|经验积累：

前言：肺结节若是钙化的，那是好事，说明是良性的。但有种情况却容易混淆我们的视线与思路：钙化还在，但边上紧贴另有软组织影，其实钙化旁的是恶性的！所以临床上也不能见到肺部阴影伴有钙化就认为一定是良性的。仍要前后对比，甄别与综合考虑评估的。今天分享的这位结友说5年前检查发现钙化灶，5年后结节做了手术怎么就成低分化癌了呢？我们来看看他的情况。

病史信息：

基本信息：

女性， 59岁 。

主诉：

体检发现肺结节5年。

现病史：

患者5年前体检发现肺结节，遵医嘱定期复查。近期在某医院行胸部CT示：1.右肺中叶外段结节伴钙化，建议进一步增验检查；2.右肺上叶磨玻璃密度小结节，建议短期抗炎治疗后复查以除外新生物；3.两肺散在实性小结节，建议随访；4.两肺下叶少许间质性炎症；右肺上叶肺大疱；目前给予抗感染对症治疗，既往患者父亲长年抽烟，有二手烟接触史。5月6日做了胸腔镜下肺叶切除术和右上肺部分切除术及淋巴结清扫术，大病理显示1b，低分化，胸膜见癌组织累及PL1，基因检测显示突变EGFR和TP53突变，丰度都很高。2019年体检右肺中叶见一钙化小结节，2024年体检就癌变了。

希望获得的帮助：

有4个突变，其中EGFREXON20和TP53变异丰度都很高。病理低分化，肺胸膜见癌组织累及，突破脏层胸膜弹力纤维。请问要怎么治疗？是化疗还是靶向药？吃什么靶向药？病人有糖尿病。

影像展示与分析：

先看2019年6月时的影像：

回头看当时右上此处有很淡的磨玻璃影，较模糊，肯定无法判断为恶性的，能随访。

右中叶有钙化点，旁边回顾看也有淡磨玻璃影，但散而密度低。

当时医院报告示：右上一小囊状无肺纹理区，右中叶一钙化小结节，右上叶见一小结节，约3毫米。

再看2024年的影像：

右上原来淡磨玻璃处略显范围增大与明显，有小血管进入，整体轮廓较清。

中叶病灶出现，软组织密度。表面分叶。

轮廓较清，有明显膨胀感，灶内边缘有钙化点。但对比2019年时的此钙化灶是原来就存在的。

病灶有血管进入，有分叶征，有毛刺征，是较为典型恶性影像表现的。

分叶、表面不平、血管进入以及膨胀性均明显。

边缘区也基本都是实性的。

2024年4月检查时的医院报告。

手术结果情况：

在某医院进行了右中叶切除加右上叶部分切除加淋巴结清扫术。

病理示右上叶浸润性腺癌，复杂腺体占10%，乳头型占40%，腺泡型占10%，贴壁型40%。中叶常规病理部分未发给我。

淋巴结均阴性。

免疫组化病理示中叶是浸润性腺癌，复杂腺体60%，微乳头占10%，腺泡型占10%，乳头型占20%。并有胸膜累犯，Ki67达70%阳性。

存在EGFR突变。

我的回复：

你的这个情况，总体上我想可以这样分析：1、2019年时确实只是钙化点，而且到了2024年此钙化点也没有变化，仍是良性的，并不是钙化结节发展成恶性；2、回头去看2019年时的影像，右上叶与右中叶都有轻微异常，表现为淡薄磨玻璃影。当然仅凭当时一次的影像无法做出恶性的诊断，如果中间曾经复查过，就会有变化的趋势与增大进展的情况被发现，恶性影像特征会明显起来；3、对比2019年与2024年的影像，右上叶的较前明显点，仍是非常小的磨玻璃密度的，中间有稍微密度高点的成分；右中叶的原来的淡薄影已经成了实性结节并范围扩大将原来的钙化点也包裹进去了。所以不是钙化点发展成肺癌，而是磨玻璃密度影进展发展成实性结节并由于钙化点在附近，所以包裹进去了而已；4、右上病灶不需要管它，很早期的。右中叶的病灶从术后分期来看，是1B期。此期是术后需不需要辅助治疗最为混乱与纠结的。低分化、侵犯胸膜、Ki67达70%，既有高危亚型，又有高危因素，存在EGFR突变，从肺癌诊疗指南来说应该是需要术后辅助靶向治疗的，三代TKI服3年需要考虑。再从其发展速度来讲，从5年前如此淡的薄磨玻璃影，快速进展成完全实性密度，只看发展变化来说，也是传统肺癌，也是恶性程度不低的，也应该予以辅助治疗更好。化疗由于总体提高五年生存率才5%，如果没有EGFR突变的话，个人倒觉得并不一定要化疗，等发现转移复发再治疗也没什么区别。假如患者不太想吃靶向药，也可考虑MRD检测，若阴性则先监测，监测过程中阳性时再靶向治疗也是可行的。意见供参考！

感悟：

肺结节伴病灶内含钙化点是值得我们重视与甄别的，因为它确实会混淆我们的思路与视线。以前也碰到过中央型的肺癌，由于本来存在钙化淋巴结而以为是良性的慢性炎或肉芽肿性病变的。随访对比与他处有没有钙化灶或增殖性病灶也是重要的因素。今天分享的这个病例还告诉我们常规体检的重要性，如果结友2019年后仍能按时复查体检，或许不会让中叶的病灶长到这样的程度才来处理，总体的预后或许会不一样，也更加安心些。