自学《中医诊断》第8集：心与小肠如何辨证

脏腑辨证也是最基础的常识，人人都需要掌握，在日常生活中作用很大，我们每一个人起码要知道五脏六腑在哪个位置，通常都会有哪些症状，这样可以提前预防，早发现早治疗。不要以为辨证是中医师的工作，我们普通人都必须要普及这样的知识，做到预防胜于治疗。

在日常生活中有人常将胰脏疼痛误以为胃痛，多次检查并没有发现问题，就这样拖了一年，病情严重了，到医院再次检查发现胰腺已经病变，此时后悔也没有用，这就是教训。

那脏腑又该如何辨证呢？

脏腑辨证：是以脏腑生理、病理为基础，收集四诊的有关病情资料综合分析，判断→脏腑部位-病性-邪正盛衰-为临床治疗提供依据的，辨证归类方法。

特点：结论具体，定位、定性清楚，指导治疗明确。

辨证思路：

定位：何脏？何腑？   

定性：属寒？还是属热？

先讲讲心与小肠病辨证

心的功能：

心主血脉、心主神志、开窍于舌、在体合脉、其华在面。

心的常见症状：

心悸，心烦、心痛，失眠多梦，健忘，谵语、神昏，神识错乱，脉结代（指脉跳动时有间歇）等。某些舌体病变，如舌痛、舌疮等症。

从这一讲开始，大家要注意，真正的辨证开始了，将前面所讲内容拿来具体应用，将八纲辨证、阴阳辨证、六淫辨证、气血辨证、寒热辨证拿来综合对应。就是将五脏六腑表现的症状，结合基本证型分类总结，最终确认属于哪一种证型。

接下来大家好好体会，领悟其中的技巧，为什么说学中医需要悟性，脑子反应快，能举一反三，道理就在这里。过去拜师学艺完全靠自己的悟性与智慧，师傅不会全部教给你，因此，也就形成了传内不传外，传男不传女的传统习俗。

心病临床常见的证型有以下几类：

接下来就讲到证型是如何归纳组合的思路与方法，只要掌握了这些辩证的规律，任何复杂的疾病都能做准确的辨证。

也就是将五脏六腑各自特有的症状加上常见的其它证型的表现症状，切记只抓住主要症状与普遍症状，通过分析组合准确定型。如：心血虚证就是心脏的常见症状与血虚证症状的组合成为一个新的证型。

证型确定了就需要给病人写病历，病历怎么写？写什么内容？后续会单独做案例分析讲解。

心血虚

心常见症状+血虚证   

心悸，失眠多梦，健忘 + 一黄、五白、四不养。（血不养头目，头晕眼花。血不养心，心悸失眠。血不养筋，手足发麻。血不养冲脉任脉，月经量少，颜色淡/严重的闭经等。）

治法：养血安神   四物汤+阿胶、柏仁、炙甘草

常见于现代医学的自主神经功能紊乱、心律失常、各种贫血、疾病恢复期、慢性消耗性疾病。

心阴虚

心常见症状+阴虚证

心悸，失眠多梦，健忘 + 五心烦热，潮热盗汗，两颧红赤，舌红少津，脉细数。

治法：滋养心阴，安神定志生脉饮

常见于现代医学的各种心脏病、心律失常、自主神经功能紊乱、神经官能症、甲状腺功能亢进症等。

大家注意到没有，阴虚也好，阳虚也好，气虚也好，血虚也好等等，每个人表现都相同。比方说阴虚，不仅心有阴虚，肾也有阴虚，脾有阳虚，肺有阴虚等，心脏表现的就是心悸、失眠多梦，健忘。到了下一个心气虚，心的症状仍然是心悸、失眠多梦，健忘。也就是说心悸、失眠多梦，健忘是心脏独有的症状，五脏六腑各有各的症状特征，这一点大家要区分开来。

心气虚

心常见症状心悸、失眠多梦，健忘 + 气虚证

心悸、胸闷 + 气短、神疲乏力、动则诸症加剧，自汗；面色淡白，舌淡苔白、脉弱。

治法：需益气养血四君子汤+杏仁、远志、五味子养心安神

常见于现代医学的自主神经功能紊乱、心肌炎、冠心病、风湿性心脏病、心律失常、心功能衰竭等。

心阳虚

心常见症状心悸、失眠多梦，健忘 + 气虚证 + 寒象

心悸、心痛、胸闷 + 气短、神疲乏力、动则诸症加剧，自汗；面色淡白，舌淡苔白、脉弱+ 畏寒肢冷，舌淡胖，苔白滑。

治法：需温通心阳，回阳救逆瓜蒌薤白桂枝汤，可加蒲黄、五灵脂、丹参以活血。

常见于现代医学的冠心病、风湿性心脏病、先天性心脏病、病毒性心肌炎、慢性心功能不全等疾病。

心火亢盛

心常见症状心悸、失眠多梦，健忘 + 实热证

失眠、烦躁、狂谵及舌尖红绛、舌疮 + 烦热、面赤、口渴、尿黄便结等。

治法：清心泻火泻心汤导赤散

常见于现代医学的各种急性感染性疾病，中枢神经系统疾病等所致的高热、昏迷、惊厥，心脏神经官能症，更年期综合征，尿路感染等

心脉痹阻

是当今中老年发病率最高的证型，大家要区分阻滞与瘀血的概念。

血管脂肪多导致血管变窄称阻滞，需放支架张开，而瘀血是血液有瘀斑瘀块，堵住血管，需要活血化瘀，千万不要混淆。

心脉痹阻证是指由于瘀血、痰浊、寒凝、气滞等阻痹心脉，不通则痛，所表现的证候。

心脉痹阻证：会出现心悸怔忡，心胸憋闷作痛，痛引肩背或内臂，时作时止。

或痛如针刺，舌紫暗或见瘀斑瘀点，脉细涩或结代（指有间歇）；

或心胸闷痛，体胖痰多，身重困倦，舌苔白腻，脉沉滑；

或突发剧痛，遇寒加重，畏寒肢冷，舌淡苔白，脉沉迟或沉紧；

或心胸胀痛、胁胀，善太息，脉弦。

因其成因不同，又有瘀阻心脉证、痰阻心脉证、寒凝心脉证、气滞心脉证等名，所以，应分辨疼痛特点及兼症，必须审证求因。

治法：瓜蒌薤白半夏汤血府逐瘀汤

常见于现代医学的冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌梗死、心律失常、心衰及多种心脏病等。

以上有四个或，不同情况表现的症状不同，要区分开来。

瘀阻脑络证

瘀血犯头，阻滞脑络，表现为头痛、头晕为主症的证候，多由头部外伤后，或久病入络，瘀血内停，阻塞脑络所致。本证以头痛、头晕及瘀血证为审证要点。表现为头痛、头晕经久不愈，痛处固定不移，痛如锥刺，或头部外伤后昏不知人，或健忘，失眠，心悸，或见面色晦暗，舌质紫暗，或有瘀点瘀斑，脉细涩。

治法：活血化瘀，息风通络通窍活血汤加减

常见于现代医学的脑外伤、脑血管意外、脑卒中、脑肿瘤等

小肠实热证

由于心热下移小肠所致，小肠，里热炽盛表现的证候，以心火热炽及小便赤涩灼痛为审证要点。表现为心烦失眠，渴喜冷饮，或口舌生疮，或见小便赤涩，尿道灼痛，尿血，舌红苔黄，脉数。

治法：清利湿热，导热下行导赤散、凉膈散

常见于现代医学的泌尿系统感染，如急性尿道炎，急性肾盂肾炎等疾病。

小肠虚寒证

小肠虚寒，分清别浊功能减退所表现的证侯。多因素体阳虚，贪食生冷，阳虚中寒，小肠分清别浊功能衰减所致。表现为小腹隐痛喜按，肠鸣溏泻，小便频数不爽，舌淡苔薄白，脉细而缓，

治法：温运小肠吴茱萸散

常见于现代医学慢性肠炎,慢性泌尿系统感染等

小肠气痛证

小肠气机郁滞所表现的证候。多因饮食不节，寒暖不调或负重过度，致小肠气机郁滞所致。表现为小腹急痛，连及腰背，下控睾丸，苔白，脉沉弦或弦滑。

治法：理气止痛天台乌药散行气化结

常见于现代医学的腹股沟疝气、阴囊炎等生殖器疾病

在这里还要补充两点，很多中老年、青壮年都会突发此类病症。

第一、痰火扰神证与痰迷心窍证的鉴别,

痰火扰神与痰迷心窍两证均有神志异常及痰浊内盛的症状。不同之处是痰迷心窍无火热之证候，以神志昏蒙、淡漠、抑郁、痴呆等相对静止的症状为特征，属阴证，痰火扰神火热证候明显，以躁狂谵妄、面赤、发热等燥热症状为特征，属阳证。

第二、胆郁痰扰证与痰火扰神证的鉴别

两证均为痰热内盛之证，都有头晕失眠、烦躁、心悸、胸闷，舌红苔黄腻，脉滑数或弦数的症状。不同的是，从病因而言，胆郁痰扰证仅以七情内伤、气郁化热，而痰火扰神尚有外感热邪夹痰内扰。从病机看，胆郁痰扰，病位主要在胆，热象不重;而痰火扰心，病位重在心，火热较重。所以胆郁痰扰证以惊悸失眠、胸胁闷胀为主症，痰火扰神则多见狂躁谵语、神志错乱等较严重的神志异常症状。

接下来用几个案例来做分析，这些案例也就是中医师诊断辨证的病历记录，要学会写这样的病历。

某，男，60岁。1974年12月9日初诊。

主诉：心悸，气短，乏力，头晕2周。

病史：近2周来，自觉心悸不安，胸闷气短，神倦乏力，头晕，动则益甚，纳差（就是吃饭不太好），大便不实，日行1～2次。

检查：舌淡苔白，脉弱无力。

要求你分析病症并判断病位及证型。

从患者主诉看出，是指心脏有问题对吗？心悸，气短，乏力，头晕2周。这里心悸指心脏，气短、乏力、头晕2周，指气不足才会乏力，头晕也是气不足不脑缺氧，心气力量不强，血液不能上头，所以头晕。综合判断应该是心气虚证。

通过这个案例，大家有没有悟到其中的诀窍与规律。

因此，在四诊时必须问清楚病人所有的表现症状，这样才能使辨证更准确。

第二个案例分析

陆某，女，56岁，干部，1992年1月3日初诊。这里可以从性别，年龄、职务来判断是一位上了年纪的女干部，操心劳累也多。

主诉：心悸气短3年，加重1年，胸痛气憋8小时。很明显是心脏出了问题，气也虚，整3年了，属虚证。

病史：3年前感心悸，气短，动则益甚，倦怠乏力。近1年来，心悸气短加重，畏寒肢冷，自汗，痰多色白而粘，胸闷，心前区闷痛，时作时止。虽经治疗，却无显效。昨天下午，因情绪不佳，夜间突然心胸憋闷疼痛，心慌，口唇紫绀（音干：红青）。

检查：形体肥胖，舌淡胖，边有紫斑，苔白腻，脉沉涩。

请问患者3年前属何病证？近1年病机有何变化？

从就诊时见症分析，患者有哪些病理因素？属于什么证型？其基本病机是什么？

这几个问题留给大家去解答，测试一下自己诊断辨证的水平。

这一集就讲到这里，请关注、点赞与转发呵，感谢你在评论区留言，下一讲再见。