按诊‖3.按脘腹

按脘腹
是通过触按、叩击胃脘部及腹部，了解其凉热、软硬、胀满、肿块、压痛以及脏器大小等情况，从而推断有关脏腑的病变及证候性质。
膈以下统称脘腹，其中心下 ——剑突的下方；胃脘 ——心下的上腹部位；大腹——脐以上的部位，脐腹——脐周部位；小腹——脐以下至耻骨上缘；少腹——小腹的两侧。
按腹部不同部位主要可以诊断肝、胆、脾、胃、肾、小肠、大肠、膀胱、胞宫及其附件组织的病变。
如肝脏诊区 ——位于大腹右上方至右肋缘下及剑突下方；脾脏诊区 ——位于大腹左侧上方至左肋缘下方；胆 ——位于大腹右侧腹直肌外缘与肋缘交界处；肠 ——位于脐周围(十二指肠在脐右上方，小肠及肠管在脐周围)；胃 ——位于上腹部偏左；乙状结肠 ——在左髂窝部，盲肠位于右下腹；肾脏诊区——位于腰部左右肋缘下方；膀胱、胞宫——位于小腹部耻骨联合的上方；胞宫附件——位于左右少腹部。

脘腹按诊的方法
按诊时应根据病人的体位采用不同的按诊方法，一般多采用仰卧位或侧卧位，或坐位。
坐位时，医生应在病人右侧，左手稍扶病人肩背部，右手第二、三、四、五指自然并拢，用指腹或食指桡侧按腹。
仰卧位时，病人两腿稍屈曲，医生应在病人右侧，右手第二、三、四五指自然并拢，用指腹或食指桡侧按寻。
无论何种体位，按时皆从脐水平线处开始逐渐移向上腹部剑突下方；若有明显痞块，应从健康部位逐渐移向病变部位。按时应由浅入深，由轻而重，指力适中。边按边询问，边观察病人表情。注意了解局部手感情况，有无胀满、痞块、软硬程度，以及有无压痛、压痛程度等。
对于肝的按诊，病人宜取仰卧位，两腿屈起，医生位于病人右侧，以左手掌及四指置于病人右腰部并向上托，大拇指固定于右肋下缘，以右手平放于脐部右侧，用并拢的四指尖部或食指桡侧对着肋缘，并压向深部，在病人吸气时，右手手指稍向肋缘方向推进，但勿随腹壁抬起，如此，逐渐向肋缘按摸。
对于脾的按诊，病人可采取仰卧或右侧卧位，两腿稍屈曲，医生以左手掌置于病人左胸外侧第7~10肋处，固定胸廓，右手平放于腹部，与肋弓成垂直方向，以稍弯曲的手指末端轻压向腹深部，并随病人腹式呼吸运动逐渐由下向上接近左肋弓，以寻摸有无肿大的脾脏。
对于肾脏按诊，一般采取仰卧位，必要时亦可采取立位。诊右肾时，医生在病人右侧，右手放在右季肋部，以微曲的指端置于肋缘下方，左手平放于右后腰部肾区，随病人呼吸将右手逐渐压向腹深部，同时以左手将后腹壁推向前方，前后两手相互配合寻按肾脏。诊左肾时，医生位于病人左侧，两手相对地更换位置，如上法进行寻按。正常人的肾脏一般不能触及，只有身材瘦长的人有时可以触及右肾的下极。当触及肾脏时，患者往往会有类似恶心的不适感觉。如在吸气时能触到1/2以上的肾脏，即可以诊断为肾下垂。当触及肾脏肿大时，多提示肾痈、肾盂积水或肾脏肿瘤。肾水、肾痒、肾著、肾痨、肾石等肾病患者，有的可以在肾区(肋脊角处)出现不同程度的叩击痛。

正常的脘腹表现，除大肠(结肠)、膀胱(充盈时)按诊可触及外，其他脏器一般不能触及。腹壁按之柔软，张力适度。
临床见腹部按之肌肤凉而喜温是寒证。腹部按之肌肤灼热而喜凉是热证。
临床见腹痛喜按，按之痛减，腹壁柔软是 虚证(脾胃气虚)。腹痛拒按，按之痛甚，并伴有腹部硬满是实证(食积、胃肠积热之阳明腑实、瘀血 肿块等)。局部灼热，肿胀拒按是内痈。按之疼痛，固定不移是瘀血。按之胀痛，病处按此联彼是气滞气闭。
临床见脘腹部按之手下饱满充实而有弹性，有压痛是实满。脘腹部虽然膨满，按之手下虚软而缺乏弹性，无压痛是虚满。脘部按之有形而胀痛，推之辘辘有声是水饮停于胃。
临床见医生两手分置于腹部两侧相对位置，一手轻轻叩拍腹壁，另一手则有波动感，按之如囊裹水是水臌。若另一手无波动感，以手叩击如击鼓之膨膨然是气臌。
临床见肿块推之不移，肿块痛有定处是癥积，病属血分。肿块推之可移，或痛无定处，聚散不定是瘕聚，病属气分。肿块大 病深肿块形状不规则，表面不光滑是病重。肿块坚硬如石是恶候。腹中结块，按之起伏聚散，往来不定，或按之形如条索状，久按转移不定，或按之手下如蚯蚓蠕动是虫积。小腹部触及肿物，若触之有弹性，不能被推移，呈横置的椭圆或球形，按压 时有压痛，有尿意，排空尿后肿物消失是 膀胱中有积尿，若排空尿后肿物不消，若系妇女停经后者，多为因怀孕而胀大的胞宫。若非停经后则是石瘕等胞宫或膀胱的肿瘤。
临床见右季肋部压痛是肝、胆、右肾和升结肠的病变。上腹部压痛是 肝、胆、胃腑、胰和横结肠病变。左季肋部压痛是脾、左肾、降结肠等病变。右腰部压痛是肾和升结肠病变。脐部压痛是小肠、横结肠、输尿管病变。左腰部压痛是左肾、降结肠病变。下腹部压痛是肠痈、膀胱或女性生殖器官病变。左少腹作痛，按之累累有硬块是肠中有宿粪。右少腹作痛而拒按，或出现“反跳痛”，或按之有包块应手是 肠痈。
临床见小腹部触及胀大的胞宫是妇女妊娠3个月后。胞宫底约与脐平是妊娠5~6个月时。胞宫底在脐上 3 横指 妊娠7月时胞宫底在剑突下 2 横指是妊娠9月至足月时。妊娠后腹形明显大于正常，皮肤光亮，按之胀满是胎水肿满。腹形明显小于正常，而胎儿尚存活是胎萎不张。