上海急诊已有所回落！用药为何不见起色？为何今年支原体感染患儿会增加？专家讲解

这个秋天不少孩子家长十分揪心

开学后支原体感染陆续高发

多家儿童医疗机构门急诊就诊人次攀升

最新一周数据显示：

急诊人数略有回落

复旦大学附属儿科医院

急诊日均减少100余人次

为何今年支原体感染明显增加？

有的家长发现用药后仍没起色是怎么回事？

预防肺炎重症，激素应用到底该怎样看待？

解放日报·上观新闻记者就此

采访儿童医学专家求解

为何今年支原体感染患儿明显增加？

今年上海为何体感支原体感染病例有显著增多？以儿童医学中心数据为例，今年7月以来，该院呼吸科收治的肺炎支原体肺炎患儿就有近400名；与往年相比，该疾病在病房中的收治占比翻了一番。“肺炎支原体感染呈地区性传播，每三五年会出现一次周期性流行。一年四季均可发病，夏季和初秋更常见。”上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心呼吸内科主任殷勇介绍，相关研究表明，感染与气候变化相关，特别是与大气温度和湿度升高有关。

专家表示：温度每升高1℃，发病率上升17%；湿度每上升1%，发病率上升4%，这几乎可以作为肺炎支原体肺炎流行的早期预警信号。值得注意的是，该病在各年龄段都有感染风险，年轻人和学龄期儿童最常见。

殷勇说，肺炎支原体进入人体后，会吸附在呼吸道上皮细胞表面，造成局部组织破坏、细胞毒性和宿主免疫反应而致病。有时在鼻、咽喉部存在病菌，但不致病。通常感染后1至4周出现症状，起病为渐进性，初始干咳、低热、乏力、头痛，缓慢发展为高热和持续咳嗽。这些症状可持续数周甚至数月。有时即使使用了抗生素，症状缓解，病原菌仍可在口咽部持续存在。

一般而言，5岁以下儿童的表现与大龄儿童不同，可为轻度，可能不导致肺炎，而呈现类似感冒的症状：打喷嚏、鼻塞或流涕、喉咙痛、流泪、喘息、呕吐或腹泻和不伴发热。肺炎支原体肺炎占儿童和年轻人社区获得性肺炎的10%至40%，在成人细菌性肺炎中占4%至8%，流行期间可增加至20%至70%。

为何有的孩子用药后仍然不见起色？

家长们可能疑惑，“孩子头孢和阿奇霉素天天在挂，怎么就不见好呢？”“激素用了，孩子体温是退了，咳嗽怎么一点也没有好？”“治疗五六天了，胸片怎么还进展了？”儿童医学中心呼吸内科副主任医师张静说，这些常见问题触及目前肺炎支原体治疗的核心问题，即“耐药”。

肺炎支原体的结构缺乏细胞壁，所以对作用于细胞壁的抗生素如青霉素、头孢类抗菌素存在固有耐药，也即“先天耐药”。不过，肺炎支原体对抑制微生物蛋白质合成的大环内酯类抗生素敏感。张静说，近年来，肺炎支原体出现了对大环内酯类抗生素耐药的问题，主要原因是肺炎支原体基因2063位和2064位突变。临床上会出现大环内酯类抗生素包括红霉素、阿奇霉素、克拉霉素、交沙霉素等治疗效果均不佳的情况。一个令人担忧的数据是：目前在中国儿科就诊人群中，肺炎支原体的耐药率超过90%。根据本市近期的住院患儿检测结果来看，与该数据也基本吻合。

如果久病未愈，首先需要判断是否存在支原体耐药，专家表示“可以通过咽拭子或者痰液的肺炎支原体核酸检测，在确定病原的同时进行耐药基因的测定”。此外，2023年版《儿童肺炎支原体诊疗指南》中对“大环内酯类药物无反应性肺炎支原体肺炎”给出定义，肺炎支原体肺炎患儿经过大环内酯类药物正规治疗72小时，仍持续发热，临床征象及肺部影像学无改善或呈进一步加重的肺炎支原体肺炎。“根据临床表现，可基本判断考虑耐药可能，进行治疗方案的调整，减少重症和后遗症的发生。”

耐药后的有效治疗方式是新型四环素类抗菌药物，主要包括多西环素和米诺环素，但由于可能导致牙齿发黄和牙釉质发育不良，仅适用于8岁以上患儿。基于目前肺炎支原体流行和耐药的情况，建议8岁以上患儿首选多西环素或米诺环素，8岁以下患儿需咨询医生再给予药物治疗。

预防肺炎重症需要服用激素吗？

感染支原体后，有的孩子会发生肺炎乃至留下后遗症。预防肺部后遗症，一些家长对应用激素有所担忧，复旦大学附属儿科医院王青医生表示，病程早期使用糖皮质激素，对预防肺部后遗症的发生非常关键，这是因为机体免疫反应在支原体肺炎肺部病变的发展中起关键作用。

专家说，如果孩子合并其他病原感染，发生肺部后遗症的概率更高。发病过程中，医生会通过“蛛丝马迹”来判断孩子发生闭塞性支气管炎风险：例如发热超过10天、高水平炎症指标都是支原体肺炎遗留肺部后遗症的重要预测指标。其中，CRP超过137 mg/L 或存在≥2/3 肺的实变，有黏液栓形成以及黏膜坏死者，视为发生肺部后遗症的高危人群。

一旦肺炎支原体入侵人体后，导致肺组织细胞损伤破坏，损伤细胞可释放大量炎症因子进一步诱导相应的免疫细胞加重炎症反应。因此，早期控制过度活跃的免疫反应、炎症因子风暴引起的肺损伤，对于降低支原体肺炎的肺部后遗症至关重要。

糖皮质激素能减轻机体过度炎症反应，从而减轻肺损伤及全身炎症反应综合征。对于重症支原体孩子早期联合使用激素治疗，可以有效降低局部炎症因子水平，减轻肺部炎症、减少肺损伤，降低肺部后遗症的发生。

针对有些家长可能担心激素的不良反应，复旦大学附属儿科医院何雯医生澄清：糖皮质激素本身是人体内源性的一种激素，虽然存在一定的不良反应风险，在医生的监管下遵照科学的使用方法，其收益远大于存在的弊端。

临床上糖皮质激素常见的不良反应分为两类，即长期大量用药造成的不良反应和停药后产生的不良反应。家长们担心糖皮质激素可能引起生长障碍，影响孩子的最终身高。事实上，儿童的生长抑制往往是多种因素相互作用的结果，包括糖皮质激素本身的作用、营养状态及疾病状态等，多见于需长期应用糖皮质激素治疗的患儿。重症支原体肺炎常规激素治疗为甲泼尼龙 2 mg/，应用24小时后体温即可明显下降或者正常，一旦体温正常、临床症状好转、CRP 明显下降，可逐渐减停，激素总疗程一般不超过14天，对生长发育的影响微乎其微。