问诊‖3.问疼痛

第三问、问疼痛
一般认为身体内发生的一种难以忍受的感觉叫痛，在痛的情况中伴有酸感叫疼，临床多相提并论。疼痛是临床上最常见的一种自觉症状，各科均可见到，可发生于患病机体的各个部位。

疼痛的病因病机总体上说有两种，一是不通则痛，二是不荣则痛。
不通则痛是机体感受外邪、气滞血瘀、痰浊凝滞，或食积、虫积、结石，而造成脏腑经脉阻滞，气血运行不畅，属因实而致痛。
不荣则痛是因阳气亏虚，精血不足，造成脏腑经脉失养，属因虚致痛。

在问疼痛时应注意询问疼痛的部位在何处，疼痛发生的原因、诱因及特点是什么，疼痛是突然发生还是逐渐发生，是持续还是间歇，疼痛喜暖还是喜冷，是拒按还是喜按，以及疼痛时伴随出现的兼症等。
具体分述如下。
(一) 问疼痛的性质
胀痛 疼痛兼有胀感，病因是气滞作痛，胀痛部位在胸、胁、脘、腹 ，属气滞证。胀痛在头目 的，属肝火上炎证；肝阳上亢证。
刺痛 疼痛如针刺之状或锥刺之感，病因是瘀血致痛，刺痛部位在 胸、胁、脘、腹，属 血瘀证。
冷痛 疼痛有冷感而喜暖，病因是因寒致痛，冷痛部位在 头、脘腹、四肢关节，属实寒证。冷痛部位在腰脊、脘、腹、的属虚寒证。
灼痛 疼痛有灼热感而喜凉 ，病因是因热致痛，灼痛部位在肌肤、脘腹，属实热证。
灼痛部位在脘、腹的属虚热证。
重痛 疼痛兼有沉重感，病因是因湿致痛的 ，重痛部位在头部、四肢、 腰部以及全身，属 湿证。病因是气血壅滞的，重痛部位在头，属肝阳上亢证。
酸痛 疼痛兼有酸软感，病因是因湿致痛，酸痛部位在 四肢以及全身，属 湿证。病因是因虚致痛的，疼痛部位在腰，属 肾虚。
绞痛 痛势剧烈，如刀绞割，病因是有形实邪致痛，绞痛部位在虚里、脐腹、 脘、腹、腰，属实证(有形实邪，如瘀血、蛔虫、结石阻闭气机)。病因是因寒致痛的实寒证。
空痛 疼痛兼有空虚感，病因是因虚致痛 ，空痛部位在头部或小腹，属气血亏虚证，阴精不足证。
隐痛 疼痛不剧烈，尚 可忍耐，但绵绵不休，病因是因虚致痛，隐痛部位在 头、胸、脘、腹，属 阳气虚证，精血亏虚证。
走窜痛 疼痛部位游走不定，或走窜攻冲 作痛，病因是气滞作痛，部位在胸 胁脘腹疼痛而走窜不定，属气滞证。病因是风邪阻络致痛是游走痛，游走部位多在四肢关节，属风痹证。
固定痛 疼痛部位固定不移，病因瘀血致痛，固定在胸胁脘腹痛，属血瘀证。病因是因湿致痛，固定在四肢关节痛，属痹证(寒湿证、湿热证)
掣痛(引痛) 抽掣牵引作痛，由一处连及他处，病因是因虚致痛，掣痛部位多与经脉循行路线有关，属筋脉失养之虚证，病因是因实致痛的属筋脉阻滞之实证。

　疼痛的一般规律：新病疼痛，痛势剧烈，持续不解，或痛而拒按，属实证；久病疼痛，痛势较轻，时痛时止，或痛而喜按，属虚证。

(二) 问疼痛的部位
由于机体的各个部位与一定的脏腑经络相联系，所以通过询问疼痛的部位，可以了解病变所在的脏腑经络，对于诊断有着重要的意义。
1. 头痛
头痛的分经辩证
根据头痛的部位，可确定病变在哪一经。
前额连眉棱骨痛 ，病属阳明经
后头连项痛 ，病属太阳经
头两侧痛 ，病属少阳经
巅顶痛 ，病属厥阴经
头痛连齿 ，病属少阴经。

头痛的虚实辨证
凡外感风、寒、暑、湿、燥、火以及瘀血、痰浊、火郁、阳亢、瘤积、寄生虫等阻滞或上扰脑窍，属头痛实证。
气血阴精亏虚，不能上荣于头，脑窍空虚，属头痛虚证。

头痛又有外感头痛和内伤头痛。
外感头痛的特点是发病急，病程短， 头痛较剧，痛无休止，并伴有外感表现，临床表现为头痛连及项背，痛无休止，遇风加重，常喜裹头，属 风寒头痛。头痛喜冷，甚则如裂，伴面红目赤属风热头痛。头重如裹，肢体困重，属风湿头痛。
内伤头痛 的特点是发病缓慢，病程较长，头痛较轻，时痛时止。临床表现为头痛隐隐，过劳则甚，时发时止 ，属气虚头痛。
头痛隐隐且晕，绵绵不休，面白属 血虚头痛。头脑空痛，腰膝酸软属 肾虚头痛。
头痛如刺，痛有定处，经久不愈，或有头部外伤史属 血瘀头痛。
头痛时作，昏蒙沉重，泛呕眩晕属痰浊头痛。头痛而眩，时作筋掣，两侧为重，头胀痛，口苦 目赤属肝火上炎及肝阳上亢头痛。
头痛兼恶心呕吐，胃脘痞闷，食不下属食积头痛。

　　【注意】 痨虫犯脑、疟疾、中毒等均可引起头痛；某些耳、目、鼻的疾病亦可引起头痛。临床应予以注意。
2. 胸痛
胸居上焦，内藏心肺，故胸痛多与心肺病变有关。
胸痛的临床常见有
左胸心前区憋闷作痛，时痛时止属痰、瘀等邪阻滞心脉之胸痹。
胸痛剧烈，面色青灰，手足青冷属心脉急骤闭塞之厥心痛(真心痛)。
胸痛，颧赤盗汗，午后潮热属肺阴亏虚，虚火灼络之肺痨。
胸痛，咳喘气粗，壮热面赤属热邪壅肺，肺络不利之肺热病。
胸痛，壮热，咳吐脓血腥臭痰属痰热阻肺，热壅血瘀之肺痈。
胸肋软骨疼痛而局部高起，皮色不变，或沿肋骨相引掣痛属气结痰凝血瘀，经气不和之胁肋痛
胸部疼痛属肺癌、胸部外伤等。
3. 胁痛
两胁为足厥阴肝经和足少阳胆经的循行部位，肝胆又位于右胁下，故胁痛多与肝胆病变有关。
胁痛的临床常见有
胁胀痛，叹息则舒，属肝郁气滞 。胁隐痛，两目干涩属 肝阴亏虚。
胁胀痛，口苦纳呆 属肝胆湿热， 咳嗽牵引两胁作痛， 肋间饱满 ，属饮停胸胁(悬饮)。
胁灼痛，急躁易怒 属肝胆火盛。
4. 胃脘痛
是指上腹部、剑突下，胃之所在部位疼痛的症状。
胃脘痛的病机主要是胃失和降、气机不畅。
胃脘痛的临床常见有
进食后疼痛加剧，属 寒、热、气滞、瘀血和食积的实证。
胃脘剧痛暴作，出现压痛及反跳痛属 胃脘穿孔。
进食后疼痛缓解属胃阴虚证或胃阳虚证。 胃脘疼痛失去规律， 痛无休止而明显消瘦， 考虑胃癌的可能。
5. 腹痛
指剑突下至耻骨毛际以上(胃脘所在部位除外)的腹部疼痛，或其中某一部位疼痛的症状。
腹部的划分
大腹——指脐以上——属脾胃
小腹——指脐以下至耻骨毛际以上——属膀胱、大小肠及胞宫
少腹——指小腹两侧——为足厥阴肝经循行的部位。


腹痛的临床常见有
痛甚拒按，属实证(如寒凝、热结、寒湿、湿热、气滞、瘀血、结石、虫积 和食积)
痛缓喜按属虚证(如气虚、血虚、阳虚、阴虚)
腹部持续性疼痛，阵发性加剧，伴腹胀、呕吐、便闭属 肠痹或肠结
全腹痛，有压痛及反跳痛， 属腹部脏器穿孔或热毒弥漫
脐外侧及下腹部突然剧烈绞痛，向大腿内侧及阴部放射，尿血 ，属结石
疼痛部位多是破裂脏器或癌瘤所在部位，属腹部脏器破裂，或癌瘤
妇女小腹及少腹部疼痛，属痛经、异位妊娠破裂
上腹部疼痛是某些心肺病变
全腹、脐周或右少腹疼痛，属肠痨、脂膜痨。
　　【注意】 腹痛病因复杂，涉及内、妇、外、儿各科，需要问诊与按诊相配合，首先查明疼痛的确切部位，判断出病变所在的脏腑，然后根据病史，结合疼痛的性质及兼症，确定疼痛的原因。
6. 背痛
背指躯干后部上至大椎、下至季肋的部位。背部中央为脊骨，脊骨内有髓，督脉贯脊行于正中，足太阳膀胱经分行夹于腰背两侧，其上有五脏六腑腧穴，两肩背部又是手三阳经分布之处。
背痛的临床常见有
脊痛不可俯仰属寒湿阻滞或督脉损伤
背痛连项 属风寒客于太阳经腧
肩背痛 属寒湿阻滞
7. 腰痛
腰指躯干后部季肋以下、髂嵴以上的部位。腰部中间为脊骨，腰部两侧为肾所在部位，故称“腰为肾之府”，带脉横行环绕腰腹，总束阴阳诸经。
腰痛的临床常见有
腰部经常酸软而痛，属肾虚。
腰痛连腹，绕如带状 ，属带脉损伤。
腰部冷痛沉重，阴雨天加重，属寒湿。
腰部突然剧痛，向少腹部放射，尿血。属结石阻滞
腰部刺痛，或痛连下肢，属瘀血阻络或腰椎病变。
腰痛属骨痨或外伤
8. 四肢痛
是指四肢的肌肉、筋脉和关节等部位疼痛的症状。
四肢痛的临床常见有
四肢关节肿痛属 风、寒、湿邪侵袭，或风湿郁而化热，或痰瘀、瘀热
四肢疼痛，痿软不用，属脾胃虚弱
独见足跟痛或胫膝酸痛，属肾虚(老年人或体弱者)
9.周身痛
是指头身、腰背及四肢等部位皆痛的症状。
周身痛的临床常见有
新病周身痛，属实证(外感风寒、风湿或湿热疫毒)
久病卧床不起而周身痛属虚证(气血亏虚)。