重疾险理赔，两月内两次均被拒，互联网平台买保险还靠谱吗？

本以为购买重疾险后能够为自己的健康添加保障，但真的患病后，陈一才发现实现理赔并非易事。

从今年6月确诊后发起第一次理赔申请，2个月时间内，陈一经历了两次拒赔。由于是在互联网平台上购置保险，理赔则成了他与平台、险企的三方拉锯。

1995年，我国内地市场引入了重大疾病保险，现已发展成为人身保险市场上重要的保障型产品。在被引入中国市场28年后的今天，重疾险衍生出众多类型，在抵御疾病风险方面发挥着重要作用，但依然绕不开理赔难等消费者经常吐槽的问题。

作为新兴模式，互联网保险在革新保险业的同时，自身发展仍待完善，《互联网保险业务监管办法》也于2021年开始施行。当“互联网”遇到“重疾险”，是否靠谱？

两个月内两次拒赔

2022年10月，陈一通过支付宝“蚂蚁保”平台，购买了重疾险热销榜排名第一的一款名为“健康福·重疾险”的产品，承保公司为“国泰财产保险有限责任公司”。

今年4月，陈一偶然去医院就诊时，意外发现患有最高恶性风险的甲状腺结节。一系列超声复查、穿刺检查后，6月20日北京某三甲医院出具了组织学病理报告，原文描述为“结合免疫组化与Braf检测结果，高度怀疑甲状腺乳头状癌”。同时门诊还开具“诊断证明书”，临床诊断为“甲状腺乳头状癌”。

6月底，陈一通过蚂蚁保发起理赔申请，上传了十余张材料，包括明确病历、病理报告、医院盖章的诊断证明等。但是却收到了国泰产险的“拒赔通知书”，认为病理报告中提到的“高度怀疑甲状腺乳头状癌”，未达条款中重大疾病及轻症疾病的范畴。

7月，陈一又换了北京的另一家三甲医院进行病理会诊，得到的病理诊断是“符合甲状腺乳头状癌”，于是他第二次申请理赔。

原以为这次的证明已足够充分，但8月14日，国泰产险开具了一份“解约拒赔通知书”发给陈一，这一次拒赔的理由与“等待期”有关。

所谓等待期，指自保险合同生效之日起，保险人将对一段时间内发生的保险事故不承担给付保险金的责任，这段时间称为等待期。

红星资本局注意到，陈一的保单中特别约定里写着：本保险等待期为90天，续约保单无等待期，意外伤害导致的保险责任无等待期。

在国泰产险的《个人重大疾病保险条款》中，约定了两种情形，其不用承担给付保险金的责任，并向投保人无息返还已缴纳的保险费。国泰产险认为，陈一符合其中一种，即“等待期届满前被保险人接受医学检查或治疗，且延续至等待期后确诊发生本合同 约定的一种或多种重大疾病或轻症疾病。”

国泰产险之所以下如此结论，是因为陈一当时在买保险后，参加了公司组织的体检，而体检报告中，恰好显示了陈一有甲状腺结节。

但陈一对此很不解，他认为结节是很常见的病征，很多人体检都会查出结节，并不意味着就能发展成“癌症”，而保险公司以此拒赔，他认为不合理。

等待期产生的认知交锋

“等待期的设置本身是正当且合理的，可以规避客户进行逆选择，维护保险公司的稳健经营，从而维护广大投保人的利益，但是部分产品条款中约定将等待期出现的症状或体征作为在等待期后发生保险事故时的免责依据，就很牵强。”上海国瓴律师事务所黄丹律师告诉红星资本局，并非所有拒赔都合理，比如客户确诊乳腺癌，和医生自述胸部不适一年，保险理赔时倒推时间，客户感知胸部不适的时间就在等待期之间，保险公司用等待期出险这个理由拒赔就很牵强，“我认为类似这种拒赔就是侵害消费者利益的行为，此类条款应该被禁止。”

红星资本局查阅中国裁判文书网，相似情况也曾出现。对于等待期的判决，争议点在于症状以及确诊出现的时间，还有两者之间是否有必然联系。

去年7月，黑龙江省高级人民法院的一份民事判决书中，也提到了保险合同的等待期问题。

2016年10月，王女士投保某保险公司的恶性肿瘤疾病保险，基本保险金额20万。17年3月王女士病理诊断符合喉角化病。4月病理诊断：慢性炎症，局灶鳞状上皮高级别上皮内病变；慢性炎症伴鳞状上皮轻度不典型增生；鳞状上皮高级别上皮内病变。17年6月，王女士病理诊断为鳞状细泡癌。7月被诊断为喉恶性肿瘤。

申请理赔后，保险公司拒赔，理由是“主险合同生效之日起180日内，被保险人因疾病发生恶性肿瘤或因导致恶性肿瘤的相关疾病就诊，保险人不承担保险责任”。

法院的终审判决指出，就该条款中的何种疾病属于导致恶性肿瘤的相关疾病并未明确说明。法院认为，对于3月、4月的病理诊断，保险公司未能举示足够的证据证实上述诊断结果属于必然导致恶性肿瘤发生的疾病，亦即不能认定上述就诊属于“因导致恶性肿瘤的相关疾病就诊”。提供的案涉保险合同对“导致恶性肿瘤的相关疾病就诊”描述不清，缺乏相应的具体疾病内容，保险公司应承担相应不利后果，最终法院判决保险公司应承担保险金赔偿责任。

“其实关于等待期条款的约定，各家保险公司约定并不相同。”但黄丹指出，等待期条款是免责条款，保险公司作为制定格式条款的一方，对于合同中的免责条款，要对消费者履行明确说明义务，否则该免责条款不发生效力。

值得注意的是，《中国银保监会人身险部关于人身保险产品“负面清单”的通知》列出《人身保险产品“负面清单”》，第14条列出“健康保险产品条款中等待期、保障责任或责任免除约定的判定条件不合理，如：部分产品条款中约定将等待期出现的症状或体征作为在等待期后发生保险事故时的免责依据，而症状与体征无客观判定标准，侵害消费者利益。

上海旭灿律师事务所主任、保险公估师菅峰告诉红星资本局，“负面清单”是为了规范保险市场，保护消费者的权益。其中提到的等待期、保障责任或责任免除约定的判定条件不合理，意味着一些保险产品在这些方面存在问题，可能对消费者的权益造成不合理的限制。

互联网保险

理赔是否“安心”？

是否有完整的投保“前中后”服务，也是让陈一在意的一点。

在陈一申请理赔期间，发现蚂蚁保可以提供“协赔”服务，有专门的客服专员对接他，表示协赔是站在中立角度去看待客户问题，如果确实在保险审核中没有按照条款处理会进行干涉。

“审核结论没有办法要求保险公司更改，只能让保险公司再次核实，蚂蚁保的立场依据与条款中立，不做理赔审核，只做结论咨询。”客服专员如此回复陈一。对理赔困难本身，协赔专职人员也与客服回答没有任何区别，“理赔结论只能以保司为准。我们可以把您的问题反馈过去。”

陈一告诉红星资本局，购买保险全程均在支付宝上操作完成，也会通过支付宝进行交费、发起理赔、提交初审资料等等。消费者实际上是因为支付宝的品牌保障才买，很容易误判这款保险产品的承保方，也不知道“国泰产险”的口碑、资质。

红星资本局注意到，在蚂蚁保产品界面，主要呈现产品名称、保额、保障疾病、保障对象等。至于承保方是谁，只有点进去之后才能看到。

此外，列表中多款产品后挂有“安心赔”标志，官方解释称是“帮解答、帮申请、帮调解、有监督、帮催办”。

其中“帮调解”指的是如有其他争议，平台将提供调解和援助，而“有监督”指的是，与保险公司约定平均理赔时效，重疾险为15个工作日。

“我本来以为在平台上买保险可以省心，包括他们宣传也是‘安心赔’，但实际操作时，平台起到的作用太有限了。”陈一形容，互联网购买保险几个按键就操作了，但后续理赔却好像跟平台没有关系一样，把险企的话又转述了一次。

对于原本“智能”的服务，在理赔时却成了一把“双刃剑”。陈一表示，自己在理赔期间沟通的客服，无法确认是否是同一个人，也无法确认其专业程度。每一次有新的疑问，还要重新拨打客服再走一遍流程，更无法即时与理赔员沟通。“客服是客服；理赔员是理赔员；投诉员是投诉员。我只能主动联系随机分配的客服，显然这没有什么用。”

2021年实施的《互联网保险业务监管办法》提到，保险公司应不断加强互联网保险售后服务的标准化、规范化、透明化建设。

保险公司应建立健全在线核保、批改、保全、退保、理赔和投诉处理等全流程服务体系，加强互联网保险业务的服务过程管理和服务质量管理，并根据客户评价、投诉等情况，审视经营中存在的问题，及时改进产品管理，优化服务流程。

保险公司应建立健全理赔争议处理机制和工作流程，及时向客户说明理赔决定、原因依据和争议处理办法，探索多元纠纷解决机制，跟踪做好争议处理工作。

蚂蚁保平台上有多家“关联”险企

“对于互联网保险产品，平台方通常扮演的是销售和服务的角色，他们并非保险公司，因此在理赔时只能起到沟通协助的作用。这种安排在一定程度上是合理的，因为保险公司才是实际承担理赔责任的主体。”但菅峰同时也对红星资本局指出，互联网平台作为销售渠道，也应该对所售保险产品的真实性和合法性进行审核和监管，以确保消费者的权益受到保障。

菅峰表示，互联网平台的便利性和高效性使得保险产品更容易被销售和购买，但也存在一些问题，比如信息不对称、销售误导、售后服务不到位等。因此，监管部门和互联网平台都需要加强对保险产品的监管和审核，以确保消费者的权益得到保护。

红星资本局注意到，国泰产险与蚂蚁科技集团股份有限公司关联紧密。

天眼查显示，国泰财产保险有限责任公司，成立于2008年，阿里巴巴成员。蚂蚁集团对其持股51%，为第一大股东。

国泰产险的法人代表韩歆毅同时担任蚂蚁集团首席财务官、蚂蚁集团执行董事。

除国泰产险外，众安在线财产保险股份有限公司、信美人寿相互保险社也有关联关系。其中，蚂蚁集团对众安在线持股超过10%、对信美人寿持股超过34%。

但是在采访过程中，红星资本局询问国泰财险与蚂蚁保的关系，对方仅表示，蚂蚁保是售卖保险的平台，双方是有合作。当红星资本局问及两者的关联关系，国泰财险再次强调，只是产品在蚂蚁保上售卖。如果有理赔还是要找相应的保险公司。

《蚂蚁保2023理赔服务半年报》显示，今年上半年，90多家保险机构在蚂蚁保平台累计向用户理赔108亿，单笔最高赔付为160万元，理赔金额排名前三的保险公司分别是人保健康、众安保险和国泰财险。

“平台承担责任的前提是平台本身就是保险公司办的，且售卖的是自家的保险品种。因此，保险理赔的责任主体是保险合同上盖章的单位，而非购买保险的平台。”菅峰强调，重疾险是一个比较专业的保险品种，建议消费者购买前向专业的保险律师咨询一下，以免上当受骗。