癫痫儿童重疾险理赔被拒，保险公司称需手术治疗的才算“重疾”

重疾险以保险合同约定重大疾病发生为给付保险金条件，因其确诊即赔的特点成为越来越多家庭抵御风险的重要选择。目前市场上重疾险产品名目繁多、种类多样，投保重疾险却遭保险公司拒赔的情况时有发生，那么，重疾险究竟值不值得投？投保重疾险应注意哪些事项？近日，北京市通州区人民法院审结了一则案例，法官以案说法，解析重疾险投保注意事项。

家长购买重疾险，孩子癫痫理赔难

新京报记者了解到，2020年12月，李女士发现，儿子军军总是间断性抽搐，随后军军被确诊为继发性癫痫。此后两年多，孩子的病情不见好转，每天十几次的病情发作让他不得不告别校园，李女士也无奈辞去了工作，带着军军奔波于多家医院，四处求医问药。

2023年4月，李女士带军军再次来到医院，在和病友聊天时得知对方通过重疾险理赔获得了理赔款，李女士突然想起来多年前也曾为军军投保过一份保险。2019年9月，李女士为刚满8周岁的军军在某人寿保险公司投保了一份重疾险，每年缴纳保费7000余元，保险金额40万元。

李女士按照理赔程序向保险公司申请理赔，却收到了一份拒赔通知书，拒赔的理由为被保险人本次病情并非“需手术的严重癫痫”，不符合合同上重大疾病定义及其他重大疾病赔付范畴。

李女士认为军军属于严重癫痫，未进行手术的主要原因是癫痫致病病灶不明，且军军因疾病导致智力障碍，符合因疾病或外伤所致智力障碍的情形。在收集了相关案例后，李女士一纸诉状将保险公司诉至通州法院，要求保险公司支付保险金40万元。

保险公司辩称军军的疾病严重程度尚未达到重疾标准，军军并没有实施神经外科手术，也没有医院确定要实施外科手术，现有的治疗主要为药物治疗，不属于保险理赔范围。

庭审过程中，承办法官围绕本案的三大争议焦点展开法庭询问，一是军军的癫痫是否达到实施外科手术的条件；二是军军是否达到了疾病及外伤所致智力障碍情形；三是合同约定的重大疾病标准是否属于免责条款。

在法庭辩论及当事人最后意见阶段，保险公司仍坚持军军目前的情况不属于保险理赔范围，李女士则表示，癫痫在儿童中发病率很高，其中有30%是药物无法控制的，需进行手术治疗，但在这些需进行手术的病例中有70%甚至更多是无法进行手术的，原因之一是无法准确定位到病灶，再就是病灶处于功能区，不能进行手术。对于是否属于严重癫痫，不能仅以是否进行手术为标准，而应当依据病情及事实进行判断。

庭审结束后，本案的承办法官多次与军军的就诊医院联系，了解军军的病情，并建议李女士加强与就诊医院、保险公司的联系，针对保险公司提出的问题进一步提交证据。

随后，李女士再次前往军军的就诊医院，取得了由主治医生开具的军军经多学科术前会诊，因无法确定致痫病灶不能进行癫痫外科手术治疗的诊断证明。经过承办法官与双方当事人多轮协商与沟通，李女士与保险公司最终达成调解协议，保险公司赔偿李女士保险金35万元，因双方同意解除保险合同，法院对此不持异议。

法官：重疾险的保障范围应当是疾病本身非治疗方式

经检索重疾险相关的保险合同纠纷案例，法官发现，重疾险纠纷多发的原因，一是保险公司对保险条款中“重大疾病”的认定与消费者的合理预期之间存在偏差，二是保险公司以被保险人未履行如实告知义务要求解除合同。

重疾险包含的疾病名称多为医学专业术语，被保险人通常需证明其罹患疾病属于保险合同约定的重大疾病范围，根据《中国银保监会办公厅关于使用重大疾病保险的疾病定义有关事项的通知》，保险公司对保险合同约定的重大疾病进行定义时，需遵循《重大疾病保险的疾病定义使用规范年修订版》的规定，如果保险公司对重疾的时间期限、治疗手段等定义违反上述规定，需承担保险责任。需明确的是，重疾险的保障范围应当是疾病本身，如受制于医疗技术手段或自身身体原因无法实施某种治疗方式，保险公司需承担保险责任。

至于第二个原因，应当如实告知的内容是指在保险合同订立时，投保人明知的与保险标的或者被保险人有关的情况，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容，如对上述内容有争议，则由保险公司承担举证责任。

未履行如实告知义务，保险公司要求行使合同解除权，应具备以下构成要件：保险人就保险标的或者被保险人有关的情况提出询问；投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务；应告知事项足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率。保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持，但该概括性条款有具体内容的除外。

在此，法官提醒投保人，在投保时应知晓重疾险合同的基本条款并如实履行健康告知义务。在投保重疾险之前，需对重疾险产品有基本了解，知晓重疾险保险合同的类型、保额、保障范围、豁免规则等内容。网上投保时，对于保险公司以网页形式罗列的健康告知情况应谨慎确认，对保险公司提供的约定不明的情形需提前与保险公司沟通明确；线下投保时，投保人对保险公司询问的如实告知情况需如实作答，尽可能留存书面材料。