特殊药品怎么结算？川渝两地如何办理？关注四川异地就医直接结算新进展

推行异地就医直接结算，是为了解决参保群众异地就医报销复杂、“跑腿”“垫资”等痛点难点问题。四川的推进情况如何？

9月6日，四川省政府新闻办举行“增进民生福祉”系列主题新闻发布会——四川省异地就医直接结算工作新闻发布会。现场，四川省医疗保障局副局长邓顺涛、省医疗保险异地结算中心副主任杨梅回应了大家关切的问题。

据介绍，当前，四川不断完善异地就医直接结算政策，持续扩大异地就医直接结算医疗类型和覆盖人群，大力优化异地就医直接结算办理流程，基本建立起覆盖城乡的医保异地就医直接结算制度。

关注一

异地就医直接结算如何便民惠民？

“我省医保参保人省内和跨省异地住院、普通门诊、门诊慢特病、药店购药等费用已实现直接结算，有效解决了参保群众异地就医‘垫资跑腿’问题，异地就医备案服务也实现了全程线上办理和自助办理，切实提升了便捷度，让群众在异乡更有‘医靠’。”邓顺涛表示。

现场他分享了几组数据。截至2023年6月，四川跨省异地住院直接结算率达到77%，省内异地住院直接结算率达到93%。

“同时，通过持续推进拓围扩面，异地就医直接结算覆盖更广泛。”邓顺涛介绍，截至2023年6月底，我省开通省内异地住院费用联网结算定点医疗机构超过5200家、门诊慢特病联网结算定点医疗机构超过3100家、普通门诊联网结算定点医疗机构超过1.4万家、联网结算零售药店超过3.5万家。今年1-6月，直接结算省内异地就医购药约1500多万人次，减少参保人员垫付资金约73亿元。

四川还积极推进门诊费用跨省直接结算。截至目前，全省22个统筹区均实现了普通门诊和药店购药，高血压、糖尿病等5个门诊慢特病费用跨省直接结算。全省183个县分别至少有1家定点医疗机构，能直接结算包括门诊费用在内的跨省医疗费用。

目前，我省参保群众省内异地住院、普通门诊、门诊慢特病相关治疗费用和药店购药、特殊药品费用可以直接结算；跨省异地住院、普通门诊、五个门诊慢特病相关治疗费用和药店购药费用可以直接结算。

关注二

如何办理异地就医结算？

邓顺涛介绍，四川基本医疗保险目前实行市级统筹，全省21个市加上省本级一共是22个医保统筹区，群众在哪个统筹区参加的基本医疗保险，哪里就是参保地。

异地就医结算有两种方式。一种是直接结算。参保人员在异地联网定点医药机构就医购药时，通过出示医保电子凭证或社保卡进行费用直接结算，只需支付个人负担的医药费用，医保支付费用由医保部门与医药机构进行结算。相当于参保群众在医院结算时就进行了医保报销，不需要垫付费用后再拿纸质发票回参保地报销。另一种是手工结算。参保人员因故无法直接结算的，可以个人全额垫付后回参保地申请手工报销。

办理异地就医备案主要有以下几种途径：一是到参保地各级医保经办服务大厅、医保服务站等现场办理；二是通过参保地指定的线上办理渠道或国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序、国务院客户端小程序、四川医保APP等申请办理登记备案手续。参保人员申请异地就医备案时，只需直接备案到就医地市或直辖市，例如要备案到海南、西藏等省级统筹地区和新疆生产建设兵团就医的，直接备案到就医省和新疆生产建设兵团即可。我省参保群众异地普通门诊及药店购药无需办理登记备案手续，持医保电子凭证或社保卡就可以直接结算医药费用。

关注三

异地就医用的特殊药品怎么结算？

“为了方便用药管理，提高报销待遇，四川省将国家谈判药品中价格昂贵、用药人群特定、用药指征明确的药品和国家药品目录内高值药品纳入单行支付管理，这部分药品我们统称为特殊药品。”杨梅介绍，对于特殊药品，四川省执行特定的支付政策、“五定”管理和“双通道”供药机制。

2022年底，四川建成“全省特殊药品经办管理系统”，实现特殊药品从病种认定到费用结算全省通办。特药系统于今年的1月1日起正式上线运行，系统上线后，四川参保人省内异地申请使用执行“五定”管理的特殊药品时，在就医地特殊药品认定机构便可进行病种认定和实名登记，在全省各特殊药品“双通道”供药机构均可直接结算药品费用，免去了参保人回参保地做病种认定和报销费用的麻烦。

参保人省内异地申请使用特殊药品无需办理异地就医备案手续，不降低医保待遇水平，病种一次认定长期有效。特药系统运行半年多以来，为参保人员提供了便捷的特殊药品经办服务，切实减轻了重特大疾病患者异地就医“垫资、跑腿”的就医负担。

现场，杨梅举了一个特药结算的例子。乐山市某参保人员，因患非小细胞肺癌，需要使用“阿来替尼”治疗，于2020年5月在四川大学华西医院就医后回到参保地做病种认定，并继续在华西医院治疗，先后在医院自费结算药品费用累计47.48万元，后来回参保地手工报销累计35.2万元。2023年1月，全省特殊药品经办管理系统上线后，这位参保人员就不用再往参保地跑了，他在华西医院就可以联网结算他的特殊药品费用，无需再垫资自费回参保地申请手工报销。系统上线后，该患者已累计联网结算药品费用12.75万元，减少垫付10.2万元。

关注四

川渝两地异地就医结算情况如何？

现场，邓顺涛分享了一组数据：2022年，四川和重庆间的参保人备案人数占比分别都在40%以上；四川参保群众在省外异地就医直接结算的人次中，有59%在重庆，四川作为就医地，直接结算来川就医的参保群众中，有38%是重庆的参保群众。

2022年，四川提出以成都为试点，探索川渝异地就医住院免备案的可行性，进一步推动医保服务高效便民，在政策支持和系统升级改造后，同年7月，我省的成都、泸州、宜宾、阿坝四个市，作为第一批试点城市，与重庆相互开通跨省就医住院免备案，实现了在试点区域内异地就医视同已备案，可直接结算住院费用，享受和在参保地就医一样的医保报销待遇；从去年10月1日开始，四川省省本级、遂宁市也陆续纳入试点。

邓顺涛表示，下一步，四川会在充分考虑统筹地区医保基金可持续的基础上，逐步推动具备条件的市实现川渝异地就医住院免备案，不断增进两地人民健康福祉。