药价为什么这么乱？到底谁说了算？

吃药，是许多人的头等大事。

在中国，高血压、高血脂、糖尿病、脂肪肝患者都有一亿人左右，多数人几种慢性病一起得，其中相当一部分人需要每日服药，甚至把退休金全拿来吃药。

如果你有家人经常买药，可能就会意识到同一种药的价格却大不一样。

拿布洛芬举例，三甲医院是一种价格，在不同连锁品牌的药店又是一种价格，不同省市价格也不一样，不同品牌价格更不一样。

买药的时候，只有被动接受的份，没有讨价还价的空间。

要搞清楚药价问题，首先要搞清楚药。

实际上，药和药也有区别，按照国家药监局数据库，光是布洛芬，仅国产药品批文就达到558个，分了不同品牌、不同医药公司、不同剂型，甚至不同辅料，唯一相同的只有有效成分“布洛芬”本身了。

药品种类可以分得很细，其中我们最熟悉的是仿制药，在国内近17万个药品批号中，95%以上都是仿制药。

仿制药是创新药专利过期后，其他企业生产的在疗效上差不多的、价格更低的仿制品。

不是说仿制药就一定差，一位制剂研究员告诉我们，仿制药虽然有创新药做模板，但不意味着可以从原料到制剂每个步骤都一模一样仿着做了，前期的处方工艺、质量、稳定性、药理毒理研究，一项都不能少，原料成吨成吨地买，临床费用更是要往千万走，总体来说成本不低。

而仿制药的药效也能达到创新药的90%左右。

药品行业发展到今天，可以说充满了波折。

有人大代表在两会上怒斥药价虚高，说“90%以上的药品都有降价空间，价格砍掉50%，一点问题都没有。”

但调整药价，不是下一道指令的事，整个医疗体系中的各方利益关系盘根错节，想要撼动绝非易事。

这是倾覆一座利益大厦的过程，有人在带领下挥起重锤，也有人扛着小铲一锹一锹。

接下来我们拆解一下这个复杂的利益关系。

为了把药价降下来，国家从1996年开始设立了药品最高零售价，相当于给每种药都设计了一个价格上限，如果有药房或者医院以高于最高零售价出售，消费者可以去投诉。

1998年开始，国家发改委连续32次发布强制降低药价的名单，但实际上，药价依然居高不下。

关键症结，其实还在这个“最高零售价格”上，说是不得超过，那最高零售价怎么定呢？

药企成千上万，负责审药的药监局药品审评中心，正规编制才120人，总不能让这120人天天进厂搞秘密调研吧，所以评审中心只能要求企业自己上报成本信息，再根据成本加少量合理利润定价。这就留下了巨大的可操作空间。

2004年，济宁医学院附属医院开始尝试“单病种限价”模式，同时也率先实行药品自主公开招标采购。

之后，实行自主招标采购的医院越来越多，更有效地击穿了药价底线，最高零售价逐渐失去作用。

另外政府配套出台了“药品零差价”的政策，医疗机构或药店在销售药品的过程中，以购入价卖给患者，将会得到政府的补贴，又加了一把火，迫使虚高的药价尽快下降。

但2015年7月22日，食药总局开展临床试验数据核查，最终撤回和不予批准的仿制药占89.4%，揭示了临床试验数据中的水分，大家一夜之间对中国仿制药再次失去了信心。

仿制药上市之前要进行生物等效性试验，证明它和创新药在药效等各种维度上相差不大，而在15年之前，国内找机构代做生物等效性试验就好了，只要花费十几万到几十万，不管药品实际什么样，机构都可以证明它跟原研药品一样。只要买来创新药的进口申报资料，就可以直接获得处方与工艺参数，再不断倒推做一份像模像样的报告出来。

如果这种成本更低、收益更高还更省事的做法大行其道，其他药企为什么还要去认真做研发、做改进？

2016年3月5日，一致性评价作为一个划时代的审核关卡上线，给药品划了一条70分的分数线，通过的才是优等生。并且一个药物只要首家通过，其他生产企业两年内没有通过的，将来通通不允许再进入市场。

通过一致性评价的药，还能拿到进入国家带量采购的门票，不仅能大幅降价，还更容易进入大型医院、医保目录中。

我们可以渐渐发现，包装上药品通过了一致性评价的标志越来越多了。

回到今天药价为什么这么混乱的问题，通过一致性评价的仿制药，价格更高，因为可以替代昂贵的进口药，本身有稀缺性。

而进入集采的药，遵循集采的价格体系，价格低很多。同时有的医院根据病种限价，能买到相对便宜的药。

如今，药品从药企走到消费者面前的路径，已经发生了天翻地覆的变化，今天的药价像一扇窗户，能看到中国医疗体制下，顶层设计时的矛盾与权衡，药企在中间执行时的阻碍和博弈，以及具体到个体的挣扎。

当然，药品改革无法一劳永逸，当前带量采购，也出现了新问题，动辄80%的降价虽然能快速迫使药企减少流通成本，但利润也被压到了最低，没有了仿制药的利润，在原研药的研发投入怎么持续呢？

长达20年的药价改革的接力，还在继续。