伤寒论条文136

136、伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。
但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也。但头微汗出者，大陷胸汤主之。
本条论述大柴胡汤证与大陷胸汤证之鉴别。
①“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤”
患了伤寒十多天，一般来说，在表的病邪都已经传里了，也就是“热结在里”，“复往来寒热者”，可是这个时候却还有往来寒热，一阵冷一阵热，这说明是少阳阳明并病。也就是说在患伤寒十余日的时候，虽然已经热结于里了，但是少阳病仍然还存在，还有半表半里证，这是少阳阳明并病，所以与大柴胡汤，用大柴胡汤治疗！
②“但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之”
“但结胸，无大热者”，结胸是热结于里，所以外面就无大热了，也就是无表热和不现往来寒热的意思，因为往来寒热仍然还是外有热。当然，也可以这样理解——结胸是热全部结于里，所以外面就不会出现大热了，但是并不是不热，只是不像表证那样大热或者半表半里往来寒热那样的热，但不能说没有热。
“此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之”。这是因为胸胁这个部位有水结实，致使气不得旁达、旁散，于是热从里面只能向上冲，所以外不现“热”，只是头上微微出汗。这是结胸证的必然症候，所以还得用大陷胸汤治疗。
在这里，有的医家说本条是讲水结在胸胁，即水结胸，而上面135条“结胸热实”，讲的是热结胸。我认为这种说法是错误的。其实这两条是相互反映的：135条“结胸热实”，从表面看好像是讲热结于里，其实是既有热，也有实，也就是水，是热与水共同结在胸下，所以说结胸都是热实，也正因为如此，才要使用大剂量的大黄、芒硝！那么本条又特别提出水结胸下，其实同样也是有热结于里，用135、136两条就把结胸证讲得非常清楚了。
大柴胡汤，前面讲过了，这里应该有大黄，方后也说了“一方加大黄二两，若不加，恐不为大柴胡汤”。另外从这一条里，我们还要知道大柴胡汤与大陷胸汤的鉴别点——大柴胡汤是必有柴胡证，而结胸是外面没有往来寒热，同时没有柴胡证，而且结胸与胸胁苦满也是绝对不同的。柴胡证的胸胁满，主要是表现在两胁部位，而结胸证是中间，心下硬满，甚至及于腹。当然胸也满，但一定要陷于心下，所以按之石硬，这与大柴胡汤证都不相同。尽管大柴胡汤证有心下急，但心下急是感觉心下这个部位狭窄，不宽敞，而且心下急也并不等于心下痛，大柴胡汤证没有心下痛，而且也没有按之石硬。
所以，临床上千万不要弄错了，如果弄错了，大陷胸汤证误服了大柴胡汤，那问题还不大，但如果要是大柴胡汤证误用了大陷胸汤，那就坏了。