阴阳•藏象（5）

49．阴阳·藏象（5）

“对‘补阴不利水，利水不补阴，而补阴之法不宜渗’与六味地黄丸加车前子，难以用简单的阴阳加五行学说来剖析。”贺财道：“我们还是从补肝敛肺汤来说一说。”

柳孜致有些迷惑地道：“这也能从补肝敛肺汤中找到线索吗？”

贺财道：“我先说一说，你看看这理由能否成立。”

“火神派”以辛温闻名，以辛温的观点看人体的阳气，以辛温之法来治疗多数疾患，这就是所谓的火神之眼了。贺财这样的动辄拿补肝敛肺汤说事，是不是因为有了补肝敛肺汤情结？不过，听一听总是没错吧，或者中间还有什么新奇的观点没有了解，还有某些东西没有吃透。

有一次在给病人抓药的空隙中，柳孜致问贺财：“师傅，我看你老是嘱咐病人，让病人将药用文火久煎。这个久煎可有什么讲究吗？”贺财说道：“怎么没有讲究？如果煎药方法不对，同样的方子对人体的作用将大为不同。如果不小心忘了嘱咐病人，多半难以达到用药目的。”柳孜致道“是吗？”贺财点头道：“对。关于煎药方法，你只要记住‘急煎取其性，慢火图其味’就行。”柳孜致道：“是吗？还有这说法？能否讲解一下？”

关于急煎久煎，《中医方剂学》道：“对于解表药、清热药、芳香类药，宜武火急煎，以免药性挥发，药效降低，甚至改变；厚味滋补药，宜文火久煎，使药效尽出。又如乌头、附子类毒性药物，亦宜慢火久煎，可减低毒性。”这样的常识，柳孜致自然了解，这个问题也只是随口提一提，没想到贺财会有这么一说。柳孜致顿时来了兴致，缠着贺财给个说法。贺财倒也爽朗，吸了两口烟后就给出了答案。

广州一带有煲汤的习惯，每饭必有汤，而这汤必定是在火上煲了比较长的时间，与末名这边只要汤开就行的做法大不相同。广人认为，这样的汤，营养价值高。如果碰上比较尊贵的客人，家中的主妇往往杀上一只鸡来煲汤。这锅汤得从大清早煲起，七八个小时不嫌多。中间的讲究是，汤煲的时间越长，客人越重要。而这样煲汤的结果是，汤的味道浓郁鲜美，让人口腹之欲大增。相应的，做汤的原料由于精华尽出而变得淡而无味，不堪食用。而末名县，在做狗肉时往往也说，狗肉要熬得久了才出味。这个“久”字，往往只有一两小时，到现在有了高压锅，多半只有十来分钟；在时间上来说，较广人要大为逊色，但其中所蕴涵的饮食文化是一致的，就是觉得：汤熬久了味才出。中医里的“慢火图其味”也是这个道理，药熬得久了，酸、苦、甘、辛、咸的本味才能熬得出来。一般的急煎，所取用的是药物的功用，或是归经之类的。

这样的说法可说是新颖别致，现在贺财要用补肝敛肺汤来阐述观点，就让柳孜致生出些期盼的情绪来。

贺财说道：“补肝敛肺汤的临证运用变化有酸＋苦＋甘、酸＋甘、酸＋苦以及联合运用的酸＋咸组合，这中间，必不可少的是酸味药，其他的药则围绕着酸味药物，根据患者所述说的证候而做调整，其要点无非是《内经·至真要大论篇第七十四》中所说的：‘谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五胜。疏其气血，令其调达，而致平和，此之谓也。’”

根据患者所述说的证候而做调整，比如，患者在服用补肝敛肺汤一段时间后出现腰酸痛、手足肌肉酸痛、神倦之类的症状——这是肾受克伐之象，这时候宜更方为酸＋咸的组合——这是组方恰当却有明显外证变化后组方的调整。

“这里有个有趣的现象，由于苦味克伐导致肾之本味不足时，病人除了有腰酸痛、手足肌肉酸痛之类的症状，当服用酸＋咸的益肝汤时，病人也会觉得药有苦味。要知道，益肝汤中根本就没有苦味药物的。”

当组方不适当时，有一些证候的变化也引人注意。比如：

当酸味药物用寒凉的白芍或者单用白芍时，患者都会觉得胸肺中津液多，出现不由自主的咳嗽，吐大量的清稀痰液——这是过用酸苦，肺气过受克伐，肺通调水道功能失调了。

在酸＋苦＋甘的组合中，酸味、苦味组方用量尚可，但医者觉得患者阴虚甚，认为传统的熟地黄、麦冬类滋补阴液的药物的量大一些会对病人的病情有更多的好处，而将甘味药物的用量超过苦味药物，或者认为苦寒用量过多而刻意调整，以致甘味超出苦味较多，这时患者也会出现咳嗽痰多的情形。

而第二种情形中所出现的症状的原因是，甘生辛，甘凉多汁的熟地黄、麦冬之类药物能生肺津，在肺气未复而肺津较多的情况下，肺布津之力有所不及，患者就会出现咳嗽痰多的症状。

“常识中，我们习惯地将阴虚证与熟地黄、知母、麦冬、石斛之类的药物联系在一起，而由上面的结果，我们能轻易的得出，阴虚一证，并不是甘凉类药物用得多就行。传统教学，包括一些名医证治心得中对于这种情形，认为是过于滋腻所引起津液难化的情形，常见的名词是滋腻碍胃。费伯雄关于六味地黄丸中‘三补三泻’的认识就能反映这一观点：熟地黄配泽泻、山药配茯苓、山茱萸配牡丹皮，通过这样的配伍以达到解决问题的目的。这应该是六味地黄丸加车前子的真意。”

张景岳则认为阴虚本就是阴液欠缺，在治疗中，滋补阴液的药物只会嫌少，这时还去运用利水药物，岂不荒谬？那么张景岳是怎么解决过用滋腻这个问题的？他将六味地黄丸去“三泻”（泽泻、茯苓、牡丹皮），加入枸杞子、龟甲胶、牛膝加强滋补肾阴之力；又加入鹿角胶、菟丝子温润之品补阳益阴，以图阳中求阴，即张介宾所谓：“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”（《景岳全书·新方八略》）之义。

方剂书中对于左归丸的认识是：本方纯补无泻、阳中求阴是其配伍特点。事实上，由制方之法看来，方中用了大量甘凉药为君，加上部分的甘咸的龟甲胶臣，佐以辛温的菟丝子。甘咸的龟甲胶反制脾土，这是不是泻呢？张景岳唯恐这样还达不到目的，于是加上山茱萸以辅助龟板甲与鹿角胶。

如果单用阳中求阴来解释，大量的甘凉的药物加上甘温的鹿角胶即可，时方派的理论在这里有些束手了，或曰：“龟甲胶偏于补阴，鹿角胶偏于补阳，两胶合力，沟通任督二脉。”或曰：“龟甲胶与鹿角胶属血肉有情之品，真阴亏虚，非血肉有情之品不能胜”云云。这里，如用制方之法来解释，不是更为妥当吗？

现在看来，六味地黄丸的山药加茯苓、熟地黄配泽泻的补泻法与左归丸中山药、枸杞子配上鹿角胶、熟地黄的温凉法，都是时方派的制方制衡法，两者无谓谁高谁低，如果说利水是阴虚证的绝对禁忌的话，那么阴虚用温药又能高明到哪里呢？

“我们要将书本中所得来的阴虚证的印象与概念淡化。”贺财加重语气。“在急性热病中，对那些口干舌燥、口渴、干咳、皮肤干燥、尿黄尿少、舌红的证候，诊断为热盛伤阴没错，这时候用上麦冬、石斛、生地黄、沙参之类的甘凉多汁的药物是没错，但不应就将阴虚证等同于麦冬、沙参、石斛之类的药物。如果心有定见，那么这样呆板的‘阴虚观’必将碰壁。”

柳孜致点头。不知道这样的认识在临床上能走多远、能解决多少临床问题，但这样的认知绝对要比传统观念里的阴虚证用一贯煎、六味地黄丸，阳虚证用肾气丸、右归丸要切合阴阳学说的要旨吧。想了想，柳孜致道：“那么，你认为补阴该不该利水？”

贺财道：“利水不利水不是治疗阴虚证的关键，实在要选择的话，我倾向于不利水这一答案。”

柳孜致道：“左归丸中，如果不看菟丝子一药的话，方子的组成是甘＋咸酸，如果不看山茱萸的话，方子的组成是甘＋辛＋咸。这样去看去理解，真是让人困惑的。”这一疑问并不仅仅来自刚才贺财在说话中忽略了菟丝子，平时柳孜致就产生过如此的想法。

贺财道：“甘＋咸酸，相克为阴，不过相克制方的要点是‘母子一方声威壮，原是势弱需要帮’，左归丸中以甘味为君，可见这样的相克不是要点，而甘＋辛＋咸中，菟丝子的用量要比咸味少，这是于相克中求相生。这样看来，左归丸适用于脾阴虚证。”

就与补肝敛肺汤中以酸为君的酸＋苦＋甘的组方中佐以少量的辛味药的目的一样，左归丸的适应证是脾阴亏虚不甚，或是脾阴已恢复大半。如是严重一些的，当以甘＋辛＋咸的组合为正法。

而六味地黄丸，方中一样的以甘为君，辅以少量的苦味、酸味，其中山茱萸的量略重于牡丹皮，其组合要点是：酸（轻）＋苦（更轻）＋甘（重），这里面有相生，但更多的却是相克即是前面说过的逆相生法。前面说了酸（重）＋苦（轻）＋甘（更轻）的组方是采用五行相生法，六味地黄丸则是酸（轻）＋苦（更轻）＋甘（重）是逆相生法。这里所谓的逆相生法，因为其中蕴涵着的相克为重，相克为阴，所谓的逆相生组方的六味地黄丸就是个补脾阴的组方。之前对于逆相生法的组方之法，一直没有考虑其到底是相生或是相克，其实，这个问题似乎根本不需要考虑。逆相生，其实就是相克了，也就是说，以相克组方的调和法中，增添一种逆相生的组方法。

酸（重）＋苦（轻）＋甘（更轻）是补肝阴的正法，那么将用量倒过来的六味地黄丸则是一种不正规的补脾阴的方法，甚至可以说是错误的方法。这个结果可由辛伤肝的病理转归去理解。张仲景说“见肝之病，当先实脾”，可没有说“见脾之病，当先补肝”。肝木克脾土，脾虚，再怎么也不会选择对脾土有克伐作用的山茱萸了。但对于虚象不明的脾阴虚而言，这却是一个不错的组方。

“但加上肉桂、附子后还原为仲景的肾气丸后，一切的不合理处就有个好的解释了。”

引起肾阳虚可能有两种原因：一是咸温本味不足，这样的治疗当选择咸＋酸＋苦的组方；一是咸味过剩引起的，比如补肝敛肺汤所对应的肺虚证，其实质是肝虚为本，而这样的肾阳虚证，当以苦＋甘＋辛的组合方妥。肾气丸不以咸味为君，自然是咸过剩的情形了，问题就在于肾气丸的组方不是按正规的苦（君）＋甘（臣）＋辛（佐）而来，才会引起这么多的周折，让后人在理解上存在着争议，从而引出六味地黄丸这样的名方来。

或许是仲景时代缺乏苦温的药物，或是胡芦巴、狗脊、续断、骨碎补之类的苦温药物不好取用，仲景在制方时觉得用一大堆的苦寒药物治疗肾阳虚不对证，就选用甘味为君来组方了。

“或者换一个方式来理解？我们知道‘虚则补其母’，肺气亏虚的病人，我们用上红参来补，这很好理解；那么肾气亏虚了，用上辛味的肉桂、附子也正常。同样的道理，要补肺就先补脾，于是方中用了甘味的山药以益脾；不过，张仲景清醒地看到，甘辛虽然相生，但单纯的甘辛相伍会对肝木起克伐作用（甚至由于没有定位作用，这样的克伐要优先于相生的作用），于是再加上少许的苦味的牡丹皮，让方子成为相生的格局，避免这样的克伐。”

肾气亏虚证必然伴随着脾功能的异常，按肾气丸的证候所述，这肾气不足为肾阳虚衰，而肾阳虚衰的，就五行传变规律而言，引起的是脾阳虚衰脾阴过剩；那么，用山药来补益脾阳肯定不妥，为了制衡，在甘味药物中就重用了温性的熟地黄配伍山药达成平衡，这样就犯了没有阳虚却用凉药的错误；而泽泻与茯苓，除了能起到防止过于滋腻外，也能起到部分制衡的功用——就总量而言，熟地黄的分量要大于山药、泽泻的分量，而茯苓性平——甘味药还是呈温性。这样，苦凉＋甘温（君）＋辛温的组方能起到健益脾阳、促进脾功能恢复的作用。不过，咸味有余的肾阳不足却先来补益脾土，这也是反常规的做法——常规的是苦＋甘＋辛，这里以甘味为君，恐会导致脾土克肾水，仲景觉得脾阳恢复脾功能正常了，肾水会愈发不足，就加上部分的山茱萸以防脾土克水。”

这样绕来绕去，固然在理解上很存在着障碍，就是贺财在陈述的时候也很费力。好容易说完了，贺财道：“补肾阳虚的正法是咸温＋酸温＋苦温。仲景之所以如此，恐怕是认为此肾阳虚是咸味过剩引起的，否则难以解释。”

后面的说法基本没脱离时方派的制方法吧，或者就按时方派的理解方法来理解要简单一点。柳孜致很是花了点时间才将贺财说的内容消化下来。

肾气丸所对应的是咸过剩的证，这一点柳孜致没有异议。至于方子中没有重用苦味，看看肾气丸所对应的症状：腰痛腿软、下半身常有冷感、少腹拘急、烦热不得卧而反倚息、小便不利或频数，这些症状中没有一条说明心虚的。或者，是因为“心为君主之官”，疾病在五行传变中，在心脏这里有所不同？要么就是，仲景时代还没有发掘出鹿角霜、蛤蚧之类的咸温药物来？因为没有这些咸温的药物，而广狗肾、九香虫又腥味过重，不适宜于组方，仲景无奈之下，只能舍弃咸＋酸＋苦组方法，从而组出肾气丸？这两个可能的原因，一个需待今后在临床上来考证，一个需要历史考证，都不是眼前所探讨的范围吧。

柳孜致整理着头绪，好一会才问道：“你的意思是，三种味以上的方子中，在理解时应当以分量重的为中心，然后加上与其相邻最近的、在分量上仅次于君药的味为理解重点？比如肾气丸中，以甘为君、苦辛为臣、酸反佐之？”

贺财点头道：“肾气丸中，甘味分量最重自然为君了，其次是辛味，这没有争议，剩下的酸、苦二味中，酸味的山茱萸虽然略多于牡丹皮，但苦为甘之母，牡丹皮对脾土的影响并不就弱于山茱萸。”

这样的理解方式不一定就是正确的，比如细辛之类的药物，药力强劲，若是单纯以分量来论，恐怕不太适合，但总得有一种理解方法吧？只有以后在遇上时再留心了。

柳孜致凝神思索了片刻，又问道：“一般的，在用上大量滋腻的药物时，常用的说法是‘久服常用，每易滞脾碍胃，致有脘闷、食少等症出现’，师傅的因过用甘凉而致肺不布津的说法倒也别致，我想问的是，这是你的独到发明还是有所出？这中间有什么说法吗？”