国家医保局力推，今后五年，智慧医保将成监管主流

用智慧监管手段，加强大数据分析，这是2022年医保飞检最强有力的手段。

9月18日，中纪委官网发文称，青岛市卫健委已建立“红包”整治的长效机制，完成24家二级及以上公立医疗机构诊间扫码场景应用、18家定点医院实行入院前部分检查费用纳入医保住院报销。2022年至今，青岛市二级以上公立医疗机构拒收、上交退还红包436万元。

这是医保智能化监管的应用场景之一，今后医保监管不再完全依靠“飞检”，而是可以更科学、更系统、常态实时地实现全面监察。

今年8月，杭州市纪委上线一批“数智”监管平台，专门针对公立医院运用。自专项整治以来，全市公立医院共有219人主动说明违纪问题。运用“四种形态”处理363人，通报问题12个，完善制度118项。

黑龙江、吉林、广西和福建等多个省市今年的医保飞检也大量运用了智慧监管手段。国家医保局医疗保障事业管理中心副主任隆学文认为，人工智能、大数据等新技术为医保创设了很多新的应用场景，有利于医保经办服务工作的提绩增效。

飞检查出诸多问题

行业期待长效监管

健识局获悉，截至2021年底，国家医保局共开展飞行检查160组次，检查了定点医药机构336家，查出涉嫌违规的资金有30余亿元。

防止人民群众的“救命钱”变成不法分子的“唐僧肉”，是目前政府各部门的重点工作。

《2021年度医保基金飞行检查情况公告》显示，多部委针对68家定点医疗机构发现，医院普遍存在医保管理问题，如重复收费、超标准收费、分解项目收费、违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、超医保支付限定用药、串换诊疗项目等。

更为关键的是，今年飞检中发现：骗保行为不仅发生在民营医院，就连公立医院也存在违规行为。

今年4月，国家医保局通报华中科技大学附属同济医院飞行检查的结果。通报显示：2017年1月至2020年9月期间，同济医院存在串换、虚记骨科高值医用耗材问题，骗取医保基金支付2334万余元。

同济医院拥有百年历史，是华中地区的名院，竟然利用串换和虚记高值医用耗材的手段，加重人民群众的就医负担。这件事，充分反映了当前打击骗保的复杂性。

智能化系统上线后，医保智能监控让类似同济医院的骗保行为变得实时可见，不再单纯依赖飞检。

健识局获悉，一款参与“智慧医保解决方案大赛”的解决方案，可通过统计计数得到耗材的使用数量，与医保结算数量做对比，判别植入性耗材的材质和品牌属性，直接揪出骗保者，彻底打消医疗机构违规的操作空间。

随着智能化系统逐步普及，医务人员的诊疗操作完全暴露在监控之下，并在最短的时间通过历史、区域对比看出差异，找到问题。

显然，“智慧医保”已成为打击医疗腐败顽疾的得力工具。

传递强烈监管信号

智慧医保是发展新思路

智慧监管已是“十四五”期间医保基金领域发展的新思路。

2021年9月，国务院印发《“十四五”全民医疗保障规划》明确，要建设公平医保、法治医保、安全医保、智慧医保和协同医保，这无疑是今后5年医保事业发展的基本方向。

此前，各省、市、县各自建立的医保系统存在系统分割、区域封闭、信息孤岛等问题，更不要提统一监管了。

2019年4月，国家医保局启动国家医保信息平台建设工作。截至今年5月，全国统一的医保信息平台已在全国31个省份和新疆生产建设兵团全域上线。这为全国范围内开展统一监管奠定了基础。

根据国家医保局发布的《2022年飞检方案》，今年的飞检需要检查2020年1月1日以来的医保基金使用情况，追溯过去两年半的违法违规行为，传递出十分强烈的监管信号。

为了更好的加强监管，国家医保局一直在积极探索最有效的手段。9月24日上午10点，由国家医保局主办，历时一年有余的智慧医保解决方案大赛颁奖典礼将在线上直播。

此次大赛的第一名方案是由腾讯医疗健康提供的《基于医保大数据的精准基金监管方案》，北京惠及智医科技的《基于全病历的DRG分组关键信息深层监管方案》、杭州健培科技的《基于人工智能的植入性医用耗材监管方案》分列二三位。

国家医保局基金监管司司长蒋成嘉在颁奖典礼的预热视频中表示：18个决赛方案各有特点，精彩纷呈，汇集了社会各方面的聪明才智，探索了医保领域的典型问题，有很强的实践价值。

今后，这些获奖解决方案将有望用于实践，进一步提升医保基金监管能力。

撰稿 | 雷公

编辑｜江芸 贾亭

运营 | 贾赛轩

插图 | 视觉中国

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