第六十五章 眼部整形美容 第一节 应用解剖

第六十五章 眼部整形美容

第一节 应用解剖

一，眼睑

眼睑是覆盖在眼球前方能灵活运动的帘状皮肤组织，有保护眼球、防止异物和强光损伤眼球及避免角膜干燥的作用。

眼睑分上、下两部，上睑较下睑大而宽。上睑下界起于上睑的游离缘，即睑缘，上界则终止于眉，两者之间的垂直距离称为眉缘距。下睑上界起于下睑睑缘，下界与面颊部皮肤相延续，此处有韧带与眶下缘骨膜密切连接。中老年人由于皮肤衰老在下睑靠近眶缘处易形成沟槽样凹陷，被称为泪槽沟，目前在下眼袋整形术中此处凹槽的矫正越来越受到关注。上、下睑缘间的空隙称为睑裂，内、外两个融合点为内眦和外眦。睁眼时外眦向上，比内眦高1.5～2mm。外眦呈锐角，张大睑裂时约60°，内眦较圆钝，与新月形的黏膜皱襞之间形成泪湖，泪湖中央可见丘状肉样的隆起，即泪阜。成年人的睑裂长27～30mm，宽度在平视时为8～10mm，尽力睁眼时可达12～14mm。正常人在自然睁眼原位平视时，上睑缘约遮盖角膜上缘下方（10点钟位置到2点钟位置间）1.5～2mm。如果上睑缘覆盖角膜超过2mm或以上，可诊断为上睑下垂。一般情况下，下睑睑缘应处于角膜下缘水平，但由于眼球过突、下睑退缩或外翻时可能导致下睑缘与角膜间有巩膜外露。

睑缘厚约2mm，其中央可见一灰白色条纹，灰线为皮肤和黏膜的交界线。从灰线切入，正好进入眼轮匝肌和睑板之间。因此，灰线在眼睑成形术中是一个很重要的解剖标志和切口径路。灰线将睑缘分为前唇和后唇，前唇圆钝，后唇光滑锐利，成90°紧贴眼球，对泪液的流动、分布有很大影响。前唇长有睫毛，上睑2～3排，较粗而密，下睑1～2排，细而稀疏。上、下睑缘靠近内眦处均可见一小的隆起为泪乳头，中央为泪小点，是泪小管的开口，上、下泪点并不在同一垂直线上，下泪点略偏外侧。

上睑的上提，主要靠上睑提肌和睑板肌（Müller＇s肌）的配合。前者由动眼神经支配，后者由交感神经支配。由于上睑提肌部分纤维分布在睑缘皮肤上，当它收缩时，不仅能将上睑提高，还能将上睑向后上方眶缘部牵引，因而在近睑缘的皮肤处形成一条沟状凹陷，形成所谓的上睑皱襞，即重睑。在内眦角前方常见一条垂直的皮肤皱襞，称为内眦赘皮，东方人多见，也称“蒙古襞”，它遮盖了内眦的正常外形和一部分视野。东方人内眦角解剖结构被内眦赘皮覆盖，影响眼睑形态和美观，在美容外科有重要的解剖学意义。

从应用解剖角度，眼睑可分为皮肤层、肌层、纤维层和睑结膜层等四个层次。

（一）皮肤层

眼睑皮肤是全身最薄和最柔软的皮肤，尤其是上睑，仅约0.3mm厚，表皮角化少，真皮为富有弹性的结缔组织，真皮乳头较小。真皮内有汗腺、皮脂腺、神经、血管和淋巴管等。由于眼睑皮肤菲薄，血运丰富，眼睑部的外伤或手术切口常常愈合良好，很少遗留明显的瘢痕。眼睑部皮下组织薄而疏松，无或有少量脂肪。因而外伤或手术后，眼睑容易出现水肿和瘀血。眼睑皮肤纹理与眼轮匝肌纤维走行一致，中年以后眼睑外侧易形成放射状的鱼尾纹。眼睑手术时选择平行于肌纤维方向的切口可以减少皮肤弹性纤维的损伤，减少瘢痕的形成。

（二）肌层

眼睑肌肉主要为眼轮匝肌、上睑提肌和Müller＇s肌。

1．眼轮匝肌 为环睑裂平行排列的骨骼肌，受面神经支配。该肌肉收缩时使眼睑闭合。如有面神经额支和颧支的损伤或麻痹，眼睑不能闭合，容易发生暴露性角膜炎。眼睑周围手术的切口选择应以与眼轮匝肌走行方向一致为佳。如垂直切割，术后瘢痕较明显。

眼轮匝肌可分为眶部、眶隔前部和睑板前三部分。眶部眼轮匝肌位于眶缘表面，主要功能为紧闭睑裂。睑板前部眼轮匝肌在内段分深、浅两头。浅头与睑板联合组成内眦韧带，止于前泪嵴。深头在泪囊后方，止于后泪嵴，部分东方人睑板前轮匝肌在内眦韧带前错构交叉，形成内眦赘皮。有些人睑板前眼轮匝肌在靠近下睑缘处略有增厚，并微突起，形成一条特殊的结构，常被称为“卧蚕”。微笑时由于眼轮匝肌收缩，该处隆起会更加明显，因此这种眼睑外观带给人一种格外的亲切感，增加眼睛的魅力，目前，针对“卧蚕”的手术也逐渐流行起来。

2．上睑提肌 主要功能为上提眼睑，受动眼神经支配，起于眶尖肌肉总腱环的上方，沿眼眶上壁与上直肌之间向前呈扇形伸展，末端呈宽阔的纤维腱膜止于睑板前方及上缘，部分纤维穿过眼眶隔膜与眼轮匝肌，同止于上睑皮肤中，参与形成上睑皱襞，俗称“双眼皮”。西方人几乎全部存在上睑皱襞，在东方人中有部分人无重睑皱襞，俗称“单眼皮”。上睑提肌麻痹，可导致上睑下垂，影响眼睑形态，严重者甚至不能形成重睑。由于上睑提肌具有上提上睑和形成上睑皱襞的作用，在有些重睑术中，通过适当增强上睑提肌的力量，可以同时达到增加睑裂高度和翘睫的目的。

在眶缘以内上睑提肌形成腱膜以前，肌肉表面的鞘膜即在肌肉和腱膜交界处增厚，形成束状的横行韧带，向内止于滑车及其附近骨壁，向外止于泪腺和外侧眶缘，此韧带称节制韧带，又称Whitnall＇s韧带。作为上睑提肌肌肉与腱膜移行的标志，其作用是限制上睑提肌的过分移动、改变上睑提肌运动的方向（使之由后向前转变为由上向下运动）。

3．Müller＇s 肌 为很薄弱的平滑肌，上、下睑各一块，肌肉长约12mm，宽约15mm，呈扁带状，起自上睑板上缘上方约12mm处的上睑提肌深部肌纤维之间，止于上睑板的上缘。下睑Müller＇s肌也称下睑板肌，肌肉较小，起自下直肌鞘，向上延伸止于球结膜和下睑板。Müller＇s肌受颈交感神经支配，收缩时可使睑裂开大，正常人在惊恐、愤怒时此肌收缩，使睑裂明显开大，而该肌麻痹或受炎症侵袭时，可致上睑呈轻度下垂状态。在解剖学研究中已经发现，上睑提肌与上睑Müller＇s肌在解剖上连接十分紧密，很难将两者完全剥离开来，而且由于两者共同参与上提上睑的作用，近年来很多学者提出了上睑提肌—Muller＇s肌复合体的概念。在进行上睑下垂矫正手术时将两者看成一个整体来进行矫正，这样有助于增强肌肉的力量。

（三）纤维层

眼睑纤维层由睑板和眶隔组成。

1．睑板 是致密结缔组织，并含有弹性纤维。睑板外形与眼睑相适应，上睑板较大，长约29mm，中部宽10mm，两侧边缘较窄，仅1mm宽。下睑板较小，中部宽约5mm。睑板内有睑板腺，分泌皮脂，分泌物富含脂肪，能防止黏着和避免角膜干燥。睑板的内、外端分别借内、外眦韧带固定于内、外眦水平的眶缘上。正常外眦角呈锐角，如外眦韧带断裂，睑裂横径变短，则外眦角变圆钝。内眦角正常较圆钝，如内眦韧带断裂，可见内眦向外向前移位；内眦到鼻中线的距离增宽。

2．眶隔 眶隔是致密结缔组织，下端连睑板，上端与眶缘的骨膜相连，将眶和眼睑隔开。眶隔有限制眶内脂肪移入眼睑和防止炎症扩散的作用。支配眼肌运动的神经也分布在此层内。眼球位于眼眶内，四周均有脂肪组织衬垫，起保护及缓冲作用。眶内脂肪在眼球前部，其周边部通过眼外肌之间的五个孔道与眶隔接触。因年龄增大，眶周组织、眶隔膜、眼轮匝肌及皮肤等组织出现松弛等退行性变化，眼球上、下部分的脂肪通过眼外肌之间的孔道膨出，在下眼睑外部，随年龄增大皮肤形成袋状突出，称为睑袋。上斜肌在上方将脂肪分成内侧及中央两部分，外侧是泪腺。下斜肌在下睑把脂肪分隔成内侧及中央两部分，外侧脂肪球位置较深，位于眼球前方底部。上、下两个内侧脂肪球为内眦韧带所分隔。眶隔的松弛以往被认为是导致眼袋形成的最重要因素，然而，眼袋的形成远非眶隔松弛单一因素所决定，事实上，眶脂肪组织的萎缩、眶周韧带的松弛、眶骨的老化都参与了眼袋的形成。因此，在原有眶隔松弛、眶脂肪疝出理论指导下的去除脂肪矫正眼袋的策略已经不能完全适应需要，而眶部脂肪的重置越来越得到重视。

（四）睑结膜

睑结膜位于眼睑最内层，与睑板连接紧密，故不易剥离。睑结膜与穹隆部结膜及球结膜相连续，总称结膜。穹隆部结膜是睑结膜向眼球反折的移行部分，结构较疏松，伸缩性较大，在成形手术中可作为组织修复的材料，在进行黏膜组织再造术中作为天然的供区。全部结膜所形成的腔隙称为结膜囊。

（五）眼睑血管

眼睑血管来源于面动脉系统和眶动脉系统。前者来自颈外动脉，有面动脉、颞浅动脉及眶下动脉。后者来自由颈内动脉分出的眼动脉，有鼻背动脉、额动脉、眶上动脉与泪腺动脉。由眼动脉及泪腺动脉分出的内外两侧上、下睑动脉，在眼轮匝肌及睑板之间相互吻合，形成三个动脉弓，即上、下睑缘动脉弓和周边动脉弓。睑缘动脉弓距睑缘3mm，位于睑板和眼轮匝肌之间的肌下疏松组织内。周边动脉弓较小，沿睑板上缘走行，故又称睑板上弓。静脉与动脉伴行。睑板前方的静脉回流入内眦静脉及颞浅静脉。睑板后方的静脉汇入眼静脉。

（六）神经

眼睑的运动神经：眼轮匝肌由面神经颞支和颧支支配；上睑提肌由动眼神经支配；Müler＇s肌由交感神经支配。

眼睑的感觉神经：为三叉神经的分支，主要有眼神经及由上颌神经分出的眶上神经、滑车上神经、滑车下神经和眶下神经。

二、泪器

泪器由泪道和泪腺构成。内眦圆钝，附近有微凹陷的空隙，称泪湖。泪湖底部有蔷薇色的隆起，称泪阜。在上、下睑缘近内侧端各有一个小隆起，称泪乳头。其顶部有一小孔，称泪点，是泪小管的开口，开口朝向后方，正对泪湖，便于吸入泪液。

（一）泪腺

泪腺位于眶上壁外侧部的泪腺窝内，由10～20条排泄小管开口于结膜上穹隆外侧部。泪腺分泌的泪液可湿润角膜和结膜，泪液含有溶菌酶，有抗菌作用。泪液经结膜囊流向内眦，经上、下泪点进入泪小管。泪腺上部的排泄管，均穿过泪腺下部，故手术时切除泪腺下部，在功能上相当于切除泪腺全部。

（二）泪道

泪道包括泪点、泪小管、泪囊和鼻泪管。

1．泪小管 包括上泪小管和下泪小管，分别起始于上、下泪点，开始均垂直走行，继而呈水平方向转向内侧，通过泪囊。泪点和泪小管阻塞或狭窄，泪液不能进入泪道，可引发溢泪症。泪小管损伤后导致瘢痕和狭窄，也存在溢泪的症状，这类患者通常需要急诊微整形修复手术并置入硅胶管，管子需要放置3～6个月来防止吻合口狭窄。即使这样，6％～15％的患者在行泪小管断裂置管术后仍有溢泪的症状。上、下泪小管同时损伤、置管失败都是术后泪小管堵塞的可能因素。在泪小管走行过程中，最开始的4mm泪小管在结膜和睑板之间；然后，泪小管向深处进入轮匝肌内并且走行于内眦韧带之下进入泪囊；最后的2～3mm更加深入并且周围有泪囊纤维缠绕。距泪小点越远，泪小管周围的软组织越多。泪小管损伤的位置是导致患者术后泪小管发生堵塞和溢泪的重要因素，位置越靠近泪点，术后瘢痕和狭窄的发生率越高，并且越易导致术后堵塞。

2．泪囊 位于眶内侧壁前下方的泪囊窝内，为一膜性囊状结构，上端为盲端，在内眦上方3～5mm处，下端移行于鼻泪管，外侧壁有泪小管开口。泪囊与内眦韧带毗邻，内眦韧带分三支共同起自睑板内侧，向内侧走行。泪囊区层次由浅至深分别为皮肤、内眦韧带前支、内眦韧带上支、泪囊及内眦韧带后支。前支自起点向鼻侧走行，呈明显的白色条索样止于泪前嵴，横过泪囊表面。内眦韧带前支全层走行在上支浅面，与上支之间有纤维交叉，无明显间隙。上支于泪囊表面筋膜浅面，由内眦韧带起点向鼻侧内上走行，呈扇形止于泪前嵴外侧缘及泪囊窝上端。后支位于泪囊平面，由内眦韧带起点向鼻侧走行，呈楔形止于泪后嵴。内眦韧带可同时牵拉囊壁、扩大囊腔、产生负压、促使泪液流入。其三支共同包绕泪囊，参与泪囊收缩，促进泪液循环。

3．鼻泪管 为泪囊向下延伸的膜性管道。上部位于骨性鼻泪管中，下部位于鼻腔外侧壁深面，开口于下鼻道前部。开口处的黏膜内有丰富的毛细血管丛，若充血肿胀使开口闭塞，也可引起溢泪症。鼻泪管开口位于下鼻道前1／3段顶或侧壁。

三，眼眶

眼眶是一个由上颌骨、腭骨、额骨、蝶骨、颧骨、筛骨及泪骨七块骨块组成的四棱锥形骨腔。眶壁上附有眶骨膜，有包围眼球的筋膜，包围眼外肌周围的肌鞘以及起软垫作用的眶脂肪。骨腔由前向后至眶尖逐渐变小。四棱锥形骨腔有上、下、内、外四个壁，它的基底为眶缘。眶缘壁厚，但有四处骨缝成为弱点。上眶缘由额骨，外眶缘由颧骨，内眶缘由额骨和上颌骨构成。诸骨间有骨缝，如颧额缝、颧颌缝、额颌缝和鼻额缝。四周眶骨构成眶腔。

（一）眶骨

1．眶上壁 由额骨眶部和一小部分蝶骨小叶构成，与额窦、颅前窝、筛窦小房相邻，骨壁薄，颅脑损伤可波及此壁。在其内1／3与外2／3交界处有眶上切迹，眶上神经、额神经终末支及眶上动脉由此通过。在眶上壁外侧有泪腺窝，容纳泪腺；内侧有滑车窝，容纳上斜肌的滑车。2．眶外壁 前部有颧骨、额骨颧突，后部由蝶骨大翼构成。在眶上壁和眶外侧壁交接处，即位于视神经孔外侧，有一内宽外窄的裂缝，称为眶上裂，有动眼神经、滑车神经、外展神经、眼神经（三叉神经第一支）和眼动脉通过，与颅中窝相通。此处外伤骨折，常出现全眼肌麻痹、上睑下垂、瞳孔散大、眼神经分布区感觉障碍、眼球突出及球结膜水肿等症状，称为眶上裂综合征。

3．眶内壁 主要由筛骨纸板及上颌骨额突、泪骨、蝶骨体的一小部分构成。筛骨纸板将眶内容物与筛窦隔开，此壁极薄，易受损伤，一旦骨折，筛窦内的空气就会进入眼眶形成眼内气肿或眼睑皮内气肿。上颌骨额突与泪骨共同构成泪囊窝，泪囊居于其中。

4．眶下壁 主要由上颌骨眶板、腭骨额突以及颧骨构成，其下方为上颌窦。在外壁和下壁交界处有眶下裂，眶内容物常借此与翼腭窝及颞下间隙相通，中间有连接眼静脉、翼静脉丛和面深静脉的吻合支通过。眶下裂横过上颌骨眶板，在距眶缘不等的距离，此裂形成一管道，即眶下管，同名血管、神经通过此管。因此做眶下孔神经阻滞时切勿穿刺过深，麻醉剂浸达眶下裂会引起一过性复视。位于眶下裂和眶下管内侧的眶底骨壁很薄，这是爆裂性骨折最好发的部位。

5．眶腔 由前向后逐渐变小，眶尖有视神经孔，中间有视神经和眼动脉通过。

（二）眶骨膜、筋膜及脂肪组织

1．眶骨膜 硬脑膜于视神经孔处分为内、外两层。内层为视神经的鞘膜；外层为眶骨膜，疏松地附着在眶壁上，仅在眶缘、骨缝、孔、裂、窝处与眶骨牢固附着。

2．眼球筋膜 为纤维组织膜，包围眼球的大部分，下部形成悬韧带，起到支持眼球的作用。

3．肌鞘 包围在眼外肌周围，与眼球筋膜相融合，并发出系带到周围组织，附着于眶缘，分别称为内侧抑制韧带和外侧抑制韧带，在一定程度上限制眼球过度转动。

4．眶脂肪 眶隔脂肪充填于眶腔内，起着支撑和缓冲的作用。眶腔脂肪约有10ml，分为肌肉内脂肪和眶隔脂肪，肌肉内脂肪约7ml，眶隔脂肪约3ml，Camirand（1997）曾描述眶腔内脂肪约有10ml，锥体内脂肪（或称肌肉内脂肪）有7～8ml；肌肉外脂肪（即眶隔脂肪）有2～3ml。随着年龄的增长，眶内脂肪只会减少，不会增加，眶隔脂肪的疝出只是脂肪移位。笔者认为随着年龄的增加，眶隔脂肪只会减少的概念不完全准确，1996年笔者提出，在临床上，可以见到随着年龄的增长，眶隔脂肪会有所增加，并且移位，这正是在下眼睑年轻化的治疗中除了做松弛组织的提紧和重置外，还需摘除一定数量的眶隔脂肪，被摘除的眶隔脂肪包含移位的和增加的脂肪。这一观点后来被一韩国学者经磁共振检测结果证实。