第六章第8节b 手术时机与乳房外形损毁的关系

手术时机与术后外形

  在肉芽肿GLM的疗法中，有不少人主张保守，反对手术？或先用激素再手术，究其原因有二：

其一，是手术复发率很高。一般文献是15-50%，平均38%，有些国家，例如韩国的手术复发率可以降到9%，但是仍然居高不下。而且用一般的术式，例如区段切除、肿块切除、局部扩大的肿块切除等等术式多会失败。也就是说，外科医生的多方努力，效果不理想。术后复发是手术者自信心的最大打击，也会让病人失去信任，所以对手术疗法本身产生了怀疑。

其二，是手术后外形损毁。其实任何手术都会留下刀疤，只不过是刀口的大与小，愈合的好与坏，外形变化大不大的问题。不少医生做肉芽肿GLM手术的伤口较大，经常破溃流脓不愈合，对乳房外形的损毁较大，确实有些不尽人意。有些国人对乳房外形的期望值不像外国人那么高，她们更希望早日治好疾病，最后还是不得不来手术。中国有一句俗话：“长痛不如短痛” 用在这里最合适。这就是说多数人是把手术当成最后的手段,即文献中常说的as last resort,，而不是首选方案the optimal treatment，这就给术后外形的保持或修复带来巨大压力。因为术后外形决定于手术时机，早手术即皮肤正常，肿块不大的时候手术自然外形好。破溃到千疮百孔的阶段，手术仅能达到治愈疾病的目的，外形必然损失。所以，手术疗法要想从最后的手段变成首选方案, 就必须做到小切口，外形美，不复发。医生对这个疾病的认知和手术理念就必须不断更新。

就我个人的经验来说，手术的复发率与术后外形，均取决于手术时机的早晚和正确的术式。就是要尽早手术，尤其是皮肤没有红肿之前，采取手术治疗是最佳时机，至于肿块的大小不如皮肤状态更重要。为此，我提出为肉芽肿开辟急诊通道的建议，可以按急诊入院和手术。

  为了说明手术时机与外形的关系，完美的乳房都一样，外形损毁各不同。请看两组照片，手术前后外形的对比，我想用实际的病例来证明及早手术效果好，晚期再做手术不仅难度大，而且外形难保。

早手术外形好

肉芽肿GLM手术治疗最佳时机就是早，但是什么叫早？早到什么程度？早的概念比较复杂。当然一般来说，发病时间越短越好。但是肉芽肿的严重性不单单是时间（病程）的问题，

更取决于疾病发展的速度的快慢和病变处在什么阶段。这个病与急性阑尾炎有所不同，发病天数并不能决定病情的轻与重。肉芽肿GLM的病情进展速度的个体差异甚大，前文已经说到部分病人有自发的间歇、缓解或静止。一般来说，发病的白皮阶段，即只有肿块，大小不超过10cm或一个象限，或红皮很小的时候，即所谓鹤顶红阶段。病灶尚未累及到乳头乳晕下，也就是说病灶较为局限，这时来做手术的时机是最佳的，不但切口刀疤不明显，而且外形恢复也好。手术时机的早还有另一层含义，即腺体还没有完全坏死，可以保留一部分正常腺体。也就是说有可用于修复的资源，即可用腺体瓣充填缺损。如果腺体全部坏死，烂到紫黑的程度或全是稀粥糊。或横窦道累及全乳（横窦道比纵行窦道损伤大），则外形无望。另外，也看乳房的构成类型，如果全是脂肪则不能充填，外形就难以修复。所以，总的来说，病灶范围越小，保留的正常腺体就越多，外形就越好。另外，腺体型乳房术后外形好，脂肪性乳房术后外形差，因为脂肪组织很容易液化，不能移位用于充填缺损。

请看下面几组最佳手术时机的手术前后外形对比，再看两组严重破溃的后期手术结果。通过各组照片的对比，就可以理解肉芽肿IGM为什么要及早手术了。 （患者照片未能上传）说明如下：

患者1.2014年陈庆，来自美国，病程4月，激素无效回国就医，术前白皮肿块7*6cm,4*3cm

术后一年复查，外形很满意，还能看见乳晕外上的半弧形刀疤。

患者2.2014年刘丹来自宜昌，病程1个月，肿块13*12cm分两瓣白皮，范围较大，脂肪型乳房难充填，

术后4个月，时间尚短，外上还平坦洼陷，以后会长出脂肪自我修复。

患者3.张春来自北京，右乳发病10天，内上肿块10*6cm病灶灰白尚无暗红色烂肉，未累及到乳晕

仅仅切除83克，外形不变，术后10个月，基本看不出来手术痕迹。

患者4.2014年巴某来自大连，42岁，病2月半，肿块8*7cm白皮，病灶尚未侵犯到乳晕下。

病灶局限于外侧，有正常腺体可以充填，术后9个月，外形优，乳头分裂已经整形。

患者5.2014年来自宜昌32岁，发病12天，肿块11*9白皮，肿块虽大，但病灶局限于外上。

术后8个月，外形基本没变，以后还会逐渐丰满，刀疤越来越不明显。

患者6.来自奉化，24岁护士，现在右侧发病一周。2014年6月曾来做左乳已病4月破溃多处，

接受教训不再延误，紧急来京手术，外形完好。凡是对侧发病均来得早，外形也好。