13《中药学》中药的性能：毒性（二）、小结

第十三讲　　　中药的性能：毒性（二）、小结

下面是毒性的第二个问题，影响毒性的因素。在临床使用药物的时候呢，影响毒性的因素很多。但是其中有一种因素是重要的，这个如果不讲，可能同学们都会意识得到，那就是用量。这个药物的用量，（为什么）是影响毒性最重要的第一因素，因为自古以来，很多有毒的药，而且是剧毒的药，毒性很大的药，只要你控制在一定的用量范围内，它也是安全的。比如说这个砒霜，可能是中药里面毒性最大的，临床也是可以应用，而且能够对一些病证取得疗效，也不会中毒，那么关键是量要掌握好。另一方面呢，很多文献上没有谈到有毒的药，如果用量过大了，也会造成中毒。有的书上讲，就包括水，喝的水，如果摄入太多，也会造成水中毒，它也是不安全的。所以什么物质进入体内都有一个量的问题。大家对这个影响毒性因素的第一因素，使（用）量一定要认真地注意。有人作过这个统计，在七十年代，就是20多年前，有人统计过，并发表文章，就是从建国以来，这二三十年间，在全国的医学杂志上报道了发生中毒反应的中药有112种。这112种呢，有毒的相对还要少一些，这些药当中，《本草纲目》认为这个没有毒的有30种。这个《全国中草药汇编》，没有写毒性的，也是认为无毒的，有18种，在《中华人民共和国的药典》里认为没有毒的有21种，这样加起来有60多种，占了一半还多，这个就是因为过分的强调这个狭义的毒性和毒药，那么凡是没有写明有毒的，都认为无毒，那么这个量就用来越来越大。比如说这个报道当中，有一位就是用了40克红参，人参是一个大补药，用量大了，用40克来剂汤，引起了死亡，这个是在《浙江中医杂志》上的报道的一个例子。还有用艾叶，今后温经止血药当中要学的，不知道它的浓度是多少，一次喝了五百毫升，也是很快的导致死亡，这个是《中华内科杂志》报道艾叶（中毒的）。另外也是一个补虚的药五加皮，也是用了超过常用剂量的几倍，也是造成了中毒、严重的中毒，象这种情况很多。比如我们前面谈到的关木通，过去没有记载它有毒性，近年来关木通造成肾功能损害的，这种毒性反应的，国内国外，都有很多发生，所以从这就能清楚的看到，就是这个量，刚才讲的这个砒霜如果量小的时候，古人把它用来治疗寒哮，就是哮喘里面的虚寒证效果相当明显，现在很多还用来治疗急性白血病，也取得了明显的效果。那么这样的有毒的药，就是通常用量，那么除了这个用量以外，其它影响毒性的因素就很多，比如在40页我们这个第二段里面提到了药材的品种、质量、生产、储存、加工、炮制、配伍、剂型、给药途径、用药是否对证及患者的体质等等，这些都是影响的因素，同学们初学，就简单的就这个问题作这样的一些认识吧。就说影响药物毒性的因素是很多的，但是最重要的，最关键的是用量。用量小，毒药也安全；用量大，无毒的药也不安全。除了这个因素以外呢，还有其它很多的因素，那么这些因素的影响呢，我可以举一些例子，供大家学习的时候参考，但不一定要求大家记住这些例子。比如说在临床上，使用药物的时候是否对证，辨证是不是准确，该不该用这个药物。比如说临床就发现用这个附子，如果是虚寒证，那就不容易中毒，那么实热证、热证同样的量那很可能造成心脏的毒性反应，比如说引起这个传导阻滞这样的一些问题。所以这个辨证是否对证，这个在动物实验当中也是证实了的，就是辨证是否准确，就是用药是否准确的问题。再一个就是药材的品种，就是这个反复多次提到的这个关木通。我们前面也谈过这个木通有白木通、有川木通、有关木通，古方里面笼统只写一个木通，但是古方用的木通，基本上都是白木通，后来不知什么原因用川木通了，有人分析因为这个川木通呢，在清代的吴其濬的《植物名实图考》，川木通的图绘的非常精美。一些植物学家通过它的图，就可以判断它的品种，画得很好，后来把这些图移植到了一些本草书上，估计与这个有一定的关系，所以很多地方就开始使用这个川木通。所以这个川木通从清代开始，就代替白木通广泛的使用。这个关木通是近年来，才慢慢地使用广泛，当然这个原因是多方面的，新药研究是其中的原因之一，但我这里不详细讲了。过去本来不是用关木通的（处方），也用起了关木通。就是因为这个品种，比如说还有我们谈的贯众前面讲到了依据过去的调查，《中药大辞典》上面（有）六个科的三十多种不同的厥类植物，那么比如说其中的绵马贯众，就有明显的有神经毒，尤其对视神经有明显的损伤，如果说品种不对，可能就会出现。那么这个关于贯众的问题，介绍这个药的时候，也会谈到。我们以后会有很多药物，比如说这个大戟、京大戟和红大戟，过去都作为大戟用，那么这个京大戟（的毒性）也是比红大蓟要大一些。如果用得不准确，那么也会产生这个中毒的反应。防己有汉防己和木防己，木防己呢也是马兜铃科的植物，也有肾毒，那么误用的时候，或者用量过大了，也会造成肾功能的损伤。所以中药的品种，我们前面之所以要强调，与这个毒性、这个疗效，也有密切的关系。另外这个药材的质量，包括产地，同一种植物，现在发现因为产地不一样，有的药物的毒性不一样。比如说这个乌头，现在发现海拔越高的，乌头的毒性越强；海拔越低的，毒性要小一些，但是它在植物上是同一个品种，但是毒性不一样。这个云南藤冲的附子，有人作过对比，毒性比四川的附子毒性要大18倍，这是杂志的报道，也是同一个品种。另外这个采集，采集的时候不注意，比如说寄生，今后我们学这个祛风湿，又能够补肝肾、健筋骨的一个药。寄生它是寄生在其它的乔木上，不管桑寄生和槲寄生。有的寄主就有毒，那么采了这个寄生，也就有一定的毒性。比如说这个寄生，寄生在马桑树上，那么采的这个寄生一定是有毒性的，使用的时候就会容易造成中毒。就包括蜂蜜，蜂蜜是个补虚的药，与花粉的来源，有密切的关系，因为有的花粉来源于有毒的植物。有的地方，满山遍野是黄的杜鹃花，白色的杜鹃花，那么黄色的杜鹃花呢绝大多数就是我们《神龙本草经》的一个药、经典药叫羊踯躅，毒性很大的，它的花粉也会有毒。白的杜鹃花粉里面也有一定的毒性，红的毒性很小。所以如果说在那样的一些山上，它全是（从黄色）杜鹃花采的花粉酿的蜜，那么这个蜂蜜也会造成人的中毒，所以这个就是采集的过程当中（的不合理）。那么储存、保存如果就是不合理，那也有可能造成中毒。我们今后要学的一种矿物药叫轻粉，轻粉是二氯化二汞，氯化低汞，在我们的教科书上呢，一直有一个避光保存。为什么要避光呢，因为这个氯化低汞，二氯化二汞，见光的时候，它就生成了氯化高汞，氯化汞析出汞，那么都是剧毒的，汞和这个氯化汞，氯化高汞就毒性更大了。那么就是储存的原因。有时候我们储存如果不恰当，很多都霉变，产生黄曲霉素，黄曲霉素是一个致癌性很强的一种物质，那么也会增加药物的这个毒性，使用不安全，所以在储存当中，也会影响这个药物的毒性。另外就是炮制的方法。譬如说这个有的药物不能用火来制，比如说朱砂、雄黄炮制不合理，用火的方法来炮制了，那么分别就生成了汞，或者生成了氧化砷，雄黄就变成了砒霜，朱砂就变成了水银，那么都生成的是一些剧毒的一些物质，还有炮制用的一些辅料，比如说在过去这个70年代，四川加工附子的时候就出现过，因为四川加工附子就要用这个盐卤，加工盐剩下的这个卤水，里面是以氯化氨这些为主的化学成分的一种液体，要用来泡这个附子，可以降低毒性。但是在有一年一个地方的加工，它就用了另外地方的盐卤，过去没有用过的，那后来就造成了很多人服用了这个附子中毒。当时造成这个退货，当时一追查原因呢，发现那个盐卤里面，氯化钡的含量非常高，那么传统用的这个盐卤里面呢，几乎不含氯化钡，或者氯化钡的含量非常地低，这是因为炮制的时候，所用的一些辅料不合理，把有毒的一些成分带到了药材当中去，所以它也影响了药物的毒性。另外这个剂型和给药途径。例如这个乌头、附子如果作为汤剂，那么它高温煎煮，它的乌头碱呢，容易水解生成了乌头次碱，最后成为乌头原碱，那么它的毒性可能只有原来的二千分之一，毒性很小了，就比较安全。如果这个乌头、附子作为丸散剂，不加热，里面的乌头碱没有被水解，那可能很小的量，就容易引起中毒。同样的一味药，它不同的剂型，是否经过高热处理，它的安全性完全不同。那么现在我们中药里面有了这个注射剂，那过去很多没有毒性的（药），通过注射的途径给药，可能就有毒，比如说桔梗，祛痰的药，非常安全，没有毒性，如果把桔梗作为一个注射剂，那就产生严重的溶血反应，里面的皂苷就造成不堪设想的后果。所以这个给药途径啊、这个剂型啊，也会影响（毒性）。配伍，我们后面要讲十八反，那么就是有的药配伍在一定的情况下，毒性增大了，没有毒性的，产生了毒性，当然这里还有一个配伍的量的问题，在一定的量的比例，有的没有毒，或者改变了这个配伍的相互的量，它也会有毒，所以，这个都是非常奥妙的。另外就是这个患者个体的差异。比如说砒霜，一般的人用个十毫克左右，应该是基本安全的，但是有的人服一毫克，就引起严重的中毒反应，也就是个体差异造成的。有一百个人、九十九个人，这个成人服十毫克的砒霜，可能都不会有什么不良反应、或者中毒反应，但是那个人他就出现了特殊的情况。所以举这些例子就供大家参考，就说这个很多环节都会影响到药物的毒性。具体的内容同学们不必记，只是知道有这么一些因素，但是最强调的呢，就是它的用量的问题。

　　下面呢介绍第三点，就是正确的对待中药的毒性，怎么正确对待中药的毒性？现在有的人有这种说法，因为中药是天然的药，（所以）中药是无毒的，这个还非常盛行，尤其我们在一些药品的广告当中，经常看到有“纯中药制品没有毒性”（的说法）。这个呢，实际上是一个商业性的宣传，不符合客观实际。我们前面学了这个毒性，我们都知道自古以来，在中药（学）里面都强调中药作为一个药物它是有毒性的，而且还强调这个毒性的广义性。凡是药物都有偏性，都有毒性，这个和现代的观点也是一样的，现代的这个《普通毒理学导论》，有这样一本书，《普通毒理学导论》，就提出药物如果说用于健康的人体，和非适应症的患者，那都是有毒性的，任何一个药物，它是讲的西药，我想这个对中药也应该适用。就是一种药物，它用于健康的人体，他本身没有病，因为药本身有偏性的，它造成了新的偏性，这个就是广义的毒性。用于非适应症的病人，这个病人他不适合于用这种药，你用了很容易产生毒性反应，对中药也是如此。所以针对这个中药是天然药，而且中药不完全是天然药，我们在讲第一节或者讲过了，也有化学合成品，尤其是矿物药，矿物药的化学合成品，多数是有毒的，而且有的毒性还很大。那么就天然的这一部分而言，它也是有毒性的。所以我们要充分的注意，这个说法作为商业性的宣传，那么它是它的宣传，我们学了中医、中药，我们要有正确的看法，所以这个中药的毒性是存在的，有的还很严重，近年来这个药物中毒的报道，经常都有发生，所以我们要注意，就包括一些补虚的药。在70年代就是刚才讲的这个人参，好象我有一次看这个《新中医》，广东的这个杂志，好象在那一年以内，报道了，就是当地有一个习惯，新生儿降生了以后就喂一点人参水，主要是红参，因为喂多了，爱之愈切，害之愈深，那么就产生了中毒，结果两例死亡，一例抢救了很长的时间。那么这些都充分说明了平常我们认为很安全的药，有的很多作为食品的。比如说火麻仁，火麻仁可以作为食品，有的高山，把火麻的油脂作为植物油作为食用的植物油，那么用量大了，有一个工矿里面就用火麻油来炸油条，早餐吃了油条，职工里面很多、几十个职工中毒，就是因为量太大了，本身就是食品，药食两用的，它也有这种中毒的情况。所以我们第一要不同意这个中药没有毒性，天然药没有毒性这个说法，要正确地对待，中药是有毒性的。第二种观点呢，就是既然它是个毒药，为什么还要用它，干脆把这些药取缔了。那么针对这种观点，我们应该有怎样的态度呢，就是在中药狭义的毒药当中，有很多有比较强的医疗作用，而且有的这种医疗作用还是不可代替的，其它没有什么药好代替，在中医的临床上非常重要，比如我们今后要学附子，附子就是一个有毒的药，而且毒性还比较大，但是附子回阳救逆，在中药当中可能没有另外的一个药能够取代它，所以在传统的临床治疗这个亡阳证，往往以附子为第一要药，为君药，而且用量还比较大，么能够收到很好的临床疗效，这个不可取代。就是现在认为这个毒性最大的这个砒霜，长期以来，很多人都是呼吁要把砒霜这一类的药淘汰了、要取缔了，但是正要准备国家要宣布淘汰的时候，发现了它对急性白血病有治疗效果，而且现在国家还资助这方面的科学研究。能够深入的把它研究下去，还可以继续的使用。比如说以后我们外用药当中学的升药，就是氧化汞，它在拔脓祛腐方面也是没有药可代替的，而且我认为是中医外科的一个优势。比如说有的痔漏，有一个漏道，如果用手术的方法，那么就要有一个很大的切口，这个损伤就很大，而且这个效果也不一定很好。但是中医的痔漏科的医生，少量的掌握的非常好，就用它的腐蚀性，把它漏管里面的坏死的肌肉腐蚀掉，新生的肉芽组织就愈合了，漏管就消除了。这个避免了手术的痛苦，费用也很低，病人的痛苦也很小，临床的效果也非常的理想，这些都是我们在临床能够亲眼见到的，就说这些中药的很多的毒药，这个有它的利用价值，有特殊的疗效，所以还不能完全把它淘汰掉，所以这是针对既然是毒药为什么还要用的这个观点，我们应该这样子对待，这是第二点。那么第三点呢，是目前最普遍的一个不良倾向，这个最重要，目前最普遍的一个不良倾向。现在就是凡是这个狭义的毒药，在书上或者药典上注明了有毒的，用量越来越小，医生都胆小，为了安全，安全是安全了，但是小到了这个有效剂量以下，成了一个无效的量了，没有用，就包括我们这个很多书上写的砒霜的最小用量一个毫克，那一个毫克应该是一个试探性的剂量，不是一个有效的剂量。有的比如说这个附子，用一、两克附子，这个应该说达不到回阳的或者补阳的这个效果，要有都非常微弱。现在就是对于这个狭义的毒量，用量都越来越小，小到了这个有效量以下，只注意安全，忽略了有效性，那么这个也有违用药的目的。另外一个倾向性呢，就是对于没有标明毒性的药物，用量越来越大，大到了超过了常用剂量的很多倍，达到了这个中毒剂量。所以我刚才讲的这个剂量的时候谈到了一百一十多种药物的中毒的临床报道当中，很多是文献上没有注明毒性的。比如说人参用四十克，那怎么不中毒，新生儿刚生下来，耐受性很小，你人参水喂多了，那肯定严重的中毒，所以这个倾向性一定要把握记住。那么要正确地对待这个狭义的毒药，和这个没有注明毒性的，就是我们书上说的，要有这么的一个基本的观点，就是“有毒观念，无毒用药”，就是第三段，正确对待中药毒性的第三段第一行有那么一句话，“有毒观念，无毒用药”，我们在使用药，要开处方的时候，不管是狭义的、或者广义的，我们都要牢牢地想到药物可能是有毒性的，可能会造成中毒反应，尤其是狭义的毒药，要高度的重视，但是对于这些药物，不能因为可能会有潜在的中毒的危险，我们就不用它，在用的时候，我们要无毒使用，要确保用药的安全，要把它控制在中毒以下的这个用量范围内，两者兼顾，既要确保有效性，也要保证安全性，那么这个才是使用药物的正确的观点，也是正确对待中药毒性的最重要的一个态度，这是第三。那么要正确对待这个毒药，用药的时候呢，我们就要非常小心，所以从《神农本草经》开始就提出了对毒药，“先起如黍粟”，就是小米，那么一点点，“病去即止”，好了就算了。如果“不去倍之”，再增加一点。“不去十之，取去为度”，慢慢地增加，递增的方法。《内经》也说了“大毒治病，十去其六”，“常毒治病，十去其七”，“小毒治病，十去其八”，“无毒治病，十去其九”。我们在这个服用的量上，由小到大，那么使用毒性越大的药，临床用的时候，越不要过量，也不要过长，这个对于确保毒药用量的安全，这个古人的告诫是非常重要的，所以这种给药的方式，慢慢地积累，不要过量的这种要求，也是我们现在临床上应该遵循的一个原则，这（也）是正确对待中药毒性的第三点。那么第四点呢，就是在文献当中，记载的狭义的毒药，绝大多数是可靠的，但是也有不准确的地方，所以我们对中药的毒药，不能完全以文献为准，我们还应该结合现代的临床和现代的科研进行认真的研究，比如说很多药，在古代的文献上没有认为它毒性，比如象细辛、刚才的关木通，实际上它有毒性，不能因为文献没有记载就认为它无毒。我在讲《本草纲目》和《本草纲目拾遗》的时候，说本草上就认为铅丹是没有毒性的，马钱子没有毒性的，那么实际上铅丹和马钱子都是毒性很强的。在《神农本草经》把丹砂放在上品的第一位，认为是无毒，可以久服的，可以补虚的，可以养生的，但是这个硫化汞其实也是有明显毒性的，所以古代文献记载的有些没有毒的药物，可能是有毒性的，这个我们尤其要注意，但另一方面呢，古代文献上记载的有些药物一直认为它有毒，但其实它没有明显的毒性，或者它毒性非常小。比如我们在驱虫药当中要学一种药雷丸，打雷的雷，膏丹丸散，丸剂的丸，雷丸它是一种菌类植物，和茯苓、和猪苓一样，菌类植物。这个从《神农本草经》开始就记载它有毒性，有毒，但是我们在当代的临床上呢，用雷丸一般是作散剂，不作汤剂，这个散剂，很多人每一次服用二十到三十克，临床上没有发现任何不良反应，因为这个雷丸驱虫，就要这么大的量，这么大就能驱虫，而且效果很好，没有见到明显的不良反应，更没有见到毒性反应，那么它的成分现在来说，它是以多糖为主的，另外有一点雷丸素是一种蛋白酶，都不是毒性成分，没有发现有毒的化学成分，临床上也没有发现明显的中毒，但是从《神农本草经》一直到我们的教科书，所以有的临床医生搞不清这个问题，在处方里面写雷丸的时候，胆战心惊地不知道要写多少克，好象写个三、五克，这个就是有毒的药，到底什么后果，心中无数，实际上呢，严格讲起来，我们应该认为它是一个无毒的药才对，每一次服用散剂服到二十克以上没有不良反应，可能服人参都有不良反应了，但它这个药没有，但不能老是认为它有毒，所以在我们现在这个书上，雷丸的毒性取消了，没有再认为它有毒，另外白花蛇、蕲蛇，蕲蛇是一种毒蛇，而且是剧毒蛇，那么它的毒，主要是在它的毒牙里边，毒腺里边，那么这个蕲蛇，是一种白花蛇，如果咬伤人的时候，那肯定严重的中毒，但是我们作为中药材用的白花蛇，去掉了头部，没有毒腺，没有毒牙，而且这个蛇毒干了以后，尤其是在口服的情况下，又要煎煮，又要作为汤剂煎煮了口服，就是有这个蛇毒，它都已经没有什么毒性了。那么这个大毒呢，是说明这个毒本身就是一种大毒的蛇，但是药材里面没有头，毒性的成分完全没有了，而且用的是它的肌肉，肌肉部分炖来吃都是随便吃的，这个没有毒性的，所以从唐代开始，这个白花蛇就写明有毒，有的甚至写有大毒，也是一直保持在现在的教材上，我们这一次也是把这个白花蛇的有毒去掉了，所以我们很多文献上记载的这个有毒、无毒，很多需要重新加以认定，我们不能固步自封，完全（按照）前人的。尤其是我刚才前面讲到了古人认识最清楚的是急性中毒，因为突然间发生，症状很典型，那么它把它记载下来，少量的长期的久用，慢性中毒，尤其是对一些脏腑功能，比如说对肝肾功能，这样的一些影响，这种潜在的毒性，可能在中药的文献记载当中，往往是一个薄弱的环节。所以这个中药的慢性毒性的问题，要加强研究，增强中药应用的科学性，那么正确对待这个中药毒性的（态度）就这样几个方面，我谈了四点。然后在这个教材四十页的最后一段，谈到了这个二十世纪六十年代以来，许多国家建立了药品安全委员会，实行了药物不良反应的监测报告制度，那么我们国家呢也高度重视，也在一九八七年，我们国家卫生部，也成立了药品不良反应的监测中心，也要实行药品不良反应的报告制度，今后我们的同学学了以后，那么也要遵循这个规定，在临床上如果发现了这个中药不良反应，也要及时报告，互相沟通，这个对促进中药学的发展，保证临床用药的安全非常重要。那么我在下面呢，就补充一点关于这个中药不良反应方面的一些常识，这个是供参考，这个教材上没有，什么叫作不良反应？根据世界卫生组织的定义，药物的不良反应，是指药物在常用剂量下，在常用剂量下这个很重要，它应该就用这么多的量，常用剂量下，用于预防、诊断或治疗人类的疾病或用于调整人体生理功能时，产生的非预期反应，它的核心就是药物在常用的剂量下，产生的非预期反应，这个用来可以用于人类的预防、诊断、治疗或者调整生理功能，不管作什么用，意思就是只要是作为医疗用，所以超过了常用量，本身就是中毒量，这象人参用40克，这个它本身就不属于不良反应范畴了，本身就是乱用药，所以要把这个定义鉴定清楚，是在常用量的情况下出现的，才属于这个不良反应的范畴，不是任何剂量乱用都这样子对待，我们要把它区别开来，这是关于定义。那么这个不良反应，有哪些类型呢？就是不良反应的分类，第一个不良反应主就是副作用。一种药物往往具有多种药理作用，在正常用法和用量的情况下，伴随其治疗作用的同时，另一些作用可能引起一些与治疗目的无关的不良反应，这个称为副作用。就是一个药有多个作用，在用其中的一种作用的时候来治病，另外的作用，它也显现出来了，发生的与医疗无关的这种反应，就叫作不良反应。比如我上次也是举过大黄有泻下的作用，如果我们大黄用来调经，妇女的月经不调，大黄就能活血调经，那么同时它产生了腹痛、腹泻，这个腹痛、腹泻，就是大黄的不良反应。这个副作用，不良反应当中的副作用，它本身有这个作用，但是对于这个个体来说，它不需要，当然对于便秘的患者，产生了泻下，或者需要通过泻下来排出了邪气，它就不是副作用，所以副作用和治疗作用，是相对的。需用发汗的，那么用麻黄发汗，它就是个治疗作用；不需要它发汗，引起汗出过多就是个副作用。比如中药里面有一个药，洋金花，这在止咳平喘药里面，那么洋金花用量大了，就能引起患者昏睡，如果说要把它作为麻醉使用，在手术的时候，那么就是要病人不知知觉，这个时候引起了病人这种昏睡它就不是副作用，如果不是这种情况，那它就是一种副作用。所以第一个是副作用，第二个是毒性作用，那么根据这个世界卫生组织这个界定，药物引起人体生理、生化的异常变化，或器官、组织结构的病理改变的危害作用，称为毒性作用，也叫毒性反应。药物引起人体生理、生化的异常变化，或器官、组织结构的病理改变，这种危害作用把它称为毒性作用，也叫毒性反应，那么这个我们前面讲了，因为这个超过了它的常用量，是中毒量马上引起的，这个叫急性中毒。小剂量，缓慢的积蓄、慢慢形成的，导致的叫慢性中毒，这个就不再说了。

　　第三变态反应，不良反应第一、第二毒性反应，第三变态反应。变态反应呢，就是有的用药者，经过某种药物治疗以后，就出现了过敏，以后再接触到这个药的时候，它（原）有的这个抗原体，和这个药物再结合就造成这个组织的损伤或生理功能的紊乱，这个就叫变态反应，这个可能今后在西药里面要学，这个大家简单的知道，就是原来用过这个药，产生了过敏，再用这个药的时候，它就发生变态反应，这是第三。第四，特异质反应，就刚才我们举的砒霜，一般的人用十毫克，没有什么反应。他用1毫克，就引起严重的反应，这个不是过敏，是特异质，特殊体质造成的，特殊体质。比如说我见到一个这样的患者，吃什么食物都好，就不能吃牛肉，吃了牛肉胃就痉挛性疼痛，吃了马上就要痛，那就是个特异质，这是第四。第五，药物的依赖性，这个药物的依赖性呢，就是有些人长期服用某种药物以后，虽然治疗目的已经达到，但总还有继续服用该药的愿望，产生心理的依赖性，这个就叫药物的依赖性，用一种药来治这个病，病治好了，不需要再用了，但他心里面老是要想吃这个药，不吃就不舒服，这种心理上的依赖，叫做药物的依赖性。第六，致癌作用。有的药物长期应用过后，引起机体某些器官、组织细胞的过度增生，可能形成良性的或恶性的肿瘤，那么这个叫致癌，引起了某些组织异常的增生。第七致畸作用，引起畸形，婴儿的畸形，那就是孕妇用了药后透过胎盘，干扰了胎儿的生长发育，引起婴儿的先天性畸形，致畸作用。另外第八一个致突变作用。就在一定条件下它引起了基因的突变，或根本的变异，使这个细胞的结构或功能发生了变化，导致了遗传的缺陷。所以这个不良反应呢就这八个方面，在临床上见到了，现在每一个省、市都有这个药物不良反应的监测中心，都要及时的报告，这个是供大家参考，那么供大家参考的这个第二个问题呢，就是对中药急性中毒的治疗原则，那以后我们在讲具体的药，就不一个一个地讲了，因为以后我们要讲的毒药，有几十种，基本上都可以遵循这样一个原则来处理，如果说药物发现了急性中毒以后，首先就要清除毒药，第一就是清除毒药，这个有三种情况：如果这个毒物是吸入性的，通过鼻腔吸入的，那么马上就要让这个中毒者要离开现场，因为这个周围的空气当中肯定迷漫了这个毒物，马上要离开现场，然后就要对呼吸道要进行清除，把呼吸道清洁清除它的分泌物，保持呼吸道的畅通，或者吸氧，这个（是）对于吸入性的气体性的急性中毒。如果是皮肤接触性的，那么就要迅速地去掉衣服，然后用清水反复地冲洗这个污染的部位，这个是接触性的。如果是食入性的，通过口服食入性的，马上就要催吐、洗胃、导泻这样子一些方法，这是第一清除毒物。第二阻止毒物的吸收，要阻止毒物的吸收，或者减少毒物的吸收，这个主要是指的食入的，经过口食入的，那么一般呢，比如马上在催吐洗胃以后呢，（灌服）蛋清、牛奶、活性炭，或者这个花生油，马上灌服，让它保护胃黏膜、减少这个毒物通过胃肠的吸收，阻止也就是减少毒物的吸收，第三呢促进已经吸收的毒物的排泄，大量的饮水，最有效的就是输液，同时用一点利尿剂，通过尿液迅速地排出。第四就应用解毒药，那么中药当中呢，那么甘草、绿豆、土茯苓啊，这一类它都有比较广泛的解毒的作用，可以煎汤喝，甘草、绿豆、金银花、土茯苓等等。那么西药当中呢，有很多这个特异性的解毒的药，那么不属于中药的范围，今后在学西药的时候，大家可以在这方面增加一些常识，最后就是对症处理，那么这个毒物造成了机体的这个损伤以后，它要表现出不同的症状，然后针对这个症状，如果是呕吐的，就止呕；腹泻的那么就止泻；那么烦燥不安的，那么就使用这个镇静剂，让它安静，如果说小便不通的，那么就利尿等等对症来处理，那么中药的急性中毒的救治的原则，基本上就是这个五个方面，供大家参考。

　　我们前面学了中药的性能这一章，有一些问题呢还要引起这个高度的重视，前面已经强调了这五种性能是主要的，不是性能的全部，这五个性能，它是从不同的角度，对药物的功效或者药物的作用，进行高度的概括，所以它们互相只能从一个侧面，来反应药物的特征，所以我们临床用药的时候呢，要把尽量多的药性把它综合考虑进来，过去我们常常强调的是性味合参，当然性味必须合参，它是最重要的。在性味合参的同时，还要把其它的性能因素考虑进去，这样药物使用就更加准确。另外这个性能之间互相是平等的，任何性能都不能作为对另外一个性能的确定依据，它的确定依据都是功效，都是作用，这一点要注意。第二点呢药物的性能和药物的功效，是两个不同层次的概念，不能把它混淆起来，这一点古人就有体会，比如说徐灵胎，清代的医药学家，很有名的。就说这个同一热药，附子之热和干姜之热迥乎不同；同一寒药，石膏之寒和黄连之寒迥乎不同，如有误用，祸害立至。同样是热性的药，同样是寒性的药，为什么误用了会产生危害呢，那就是因为功效不准确。所以性能不能取代功效，在当代中药学当中，我们的知识结构的核心是功效，而不是性能，所以我们今后学习各论的时候，要学好每一味药，要以功效为核心，功效掌握了，性能自然就能够掌握，应用当中的主治，也会迎刃而解，那么我们在讲各论的时候，大家会深有体会。所以我这里只是告诉大家，这个性能和功效是不同层次的概念，不能用这个性能来代替功效，现在在很多方剂解释的时候，常常用性能来代替了功效，比如说小清龙汤里面有五味子，那么解释五味子因为它酸能收敛，就能防止辛散太过，实际上就是用性能来取代了功效，为什么呢？为什么你要太过，你能不能把辛散的药用少一点，不用它太过，比如我今天午餐在餐馆里去，我只能吃四块钱的菜饭，就从营养学和我这个饱腹感都是很舒服的，营养也够了，我没有那个必要去用一百五十块钱点一桌的菜，吃不了我就把它吐出来，然后就涌吐，这个就防止太过，其实这个没有自圆其说，关键是五味子在小青龙汤里面起什么作用，没有人去研究，其实这个非常值得研究，当然这个因为涉及到方剂的问题，我有我自己的看法，这个五味子在小青龙汤里面，它有很多特殊的作用，当然这个是题外之话了。另外前人在总结性能的时候，每一种性能只是从一种功效（概括），不是全部功效。比如说麻黄，它的辛散，那么主要是它的发汗解表的作用，绝不是从它的利尿这个功效当中，总结出来的，那么我们说麻黄辛散，那么在利尿的时候，是不是也是辛散，那不一定，归经尤其如此，那么麻黄利尿的时候，你不能说是它归肺经，当然和肺经（因）人是一个整体，不能说毫无关系，但它主要不是肺经。同样的药性也是这样，有的药物把它总结一个寒凉性质，它不是所有的功效都能表现出来，但是我们平时很不注意，比如说冰片往往认为冰片是微寒的，或者凉的，这个是从冰片的外用的应用当中总结出来的，现在我们的书上就说这个冰片微寒，它是凉开之品，冰片用于开窍，没有寒凉之分，它根本不是一个凉性的药，所以认为冰片是个凉开的，本身这个提法就是个错误的。因为总结冰片的药性，是从外用当中来的，不是内服当中来的，象这些问题都是学性能以后，需要引起高度重视的，今天就讲到这个地方。