写病历时，主诉你写到点子上了吗？

医学导师：中国医学科学院阜外医院 副主任医师 杨进刚教授

课代表：首都医科大学附属北京天坛医院住院医师 丁亚榕

【本期要点归纳】

Q:病历书写中主诉经常出现哪些问题？

A:先说说我的经历。有一位做完支架的患者在医院住院，晚上十点多家属反映患者有恶心吐的情况。做完支架出现这种情况有很多种原因。我去询问患者哪里不舒服，他说只有胃不舒服，没有其他问题。这种情况下我没做特殊处理，只做了心电图，抽了血就离开了。

等到两点多家属打急诊，说患者叫不醒。我们一看很清楚的知道是意识有问题，立即做了个CT，是脑出血。

漏诊、误诊在心内科很常见，尤其是急性心肌梗死，因为它的症状很不典型。常规的临床诊断中如果没有特意观察，会有5%的心肌梗死患者漏诊。并不是所有漏诊的患者，医生都有责任，要看在处理的过程中，临床诊疗是否规范。

主诉，现病史如何书写呢。如果一个牙痛患者来，作为医生我知道这个患者的牙痛有可能是心肌梗死的部分诱因，以牙痛作为主诉来写是没有问题的。但是在写现病史的时候，要考虑这个患者除了牙痛外，有没有心脏病的迹象。

例如患者牙痛5天，到门诊来，有无溃疡、松动都是专科检查的内容。然后还要描述患者无胸痛，无心悸，无出汗，且牙痛是持续性的。在这种情况下，即便患者是心肌梗死，医生漏诊了，但是病史和主诉写得非常详细规范，也是没有问题的。

不论哪个科尽管不是心脏病的主诉，对于致命性的疾病，患者心脏病的一些表现，在现病史中要强调出来。当一个患者的主诉很多时，我建议挑主线，或是与诊断挂钩。

尤其反对用模板写病历这种情况。书写主诉要抓住核心，挑主要问题，尤其是用会危及生命的点来作为第一主诉，重要的伴随症状要具体描述。无论是病史还是主诉，主要是体现整体的临床思维，而不是患者说什么就写什么。

【节目介绍】

《老师来了》是TopMD为医生出品的一档短视频栏目。每期节目，老中青三代医生从疾病的鉴别诊断、病历书写、医患沟通、手术技巧、治疗进展几方面进行探讨，分析临床经典案例，解决痛点，轻松学习。同时，栏目还分享医生工作生活趣事及所见所闻，丰富医生的业余生活。