致2人死亡！苏州公布“6·18”事故调查报告

2024年6月18日8时52分许，位于张家港保税区的江苏诺米亚涂料有限公司作业人员，在油墨事业部涂料一车间一楼灌装区域作业时发生火灾。事故造成2人死亡，直接经济损失约288万元。

近日，苏州市应急管理局公布了《张家港保税区江苏诺米亚涂料有限公司“6·18”一般火灾事故调查报告》。事故调查组认定，张家港保税区江苏诺米亚涂料有限公司“6·18”火灾事故是一起一般生产安全责任事故。

事故发生经过

2024年6月18日8时38分许，诺米亚公司2名作业人员在油墨事业部涂料一车间一楼平台下方灌装区域进行无苯溶剂油墨灌装作业，其中赵某明将空桶置于反应釜下方进行灌装，蔡某清在准备灌装的空桶并用抹布蘸取反应釜下方接料漏斗中的无苯溶剂油墨对空桶表面进行擦拭。

8时52分许，灌装作业区域正在灌装物料的包装桶突然闪燃起火，进而引燃周围物品。

起火后，一楼5名作业人员立刻使用灭火器进行扑救，但火势很快蔓延，火焰及烟尘很快波及涂料一车间的二楼及三楼区域，5名作业人员灭火无效后进行撤离。

涂料一车间中，一楼区域的5人全部安全撤离；二楼区域的4人中，3人安全撤离，袁某英未能撤离不幸遇难；三楼区域的钱某平未能撤离不幸遇难。

事故原因

直接原因

诺米亚公司员工赵某明在进行无苯溶剂油墨灌装作业过程时，液体物料通过接料漏斗尾管流入包装桶产生静电，当静电达到一定程度具备静电放电条件时，引起正在灌装的无苯溶剂油墨蒸气闪燃起火并蔓延成灾。

间接原因

诺米亚公司制定的《油墨工艺工段安全操作规程》未明确灌装作业时静电防范具体措施和要求，在无苯溶剂油墨灌装作业期间，员工灌装作业时未对包装桶和接料漏斗采取静电接地的措施，仅在地秤上进行静电接地。

诺米亚公司对危险化学品生产区域的风险辨识和隐患排查不到位，灌装方式变更后没有全面辨识和管控变更带来的安全风险；对生产一线员工相关培训不到位，组织开展的应急演练缺乏针对性，员工安全意识和应急技能薄弱。

对事故有关单位及人员的处理建议

建议追究刑事责任的人员

1.沈某，诺米亚公司法定代表人，作为公司安全生产主要负责人，对事故的发生负有责任。建议由司法机关追究其刑事责任。

2.贾某民，诺米亚公司油墨事业部负责人，对事故的发生负有责任。建议由司法机关追究其刑事责任。

3.汤某能，诺米亚公司安全总监，对事故的发生负有责任。建议由司法机关追究其刑事责任。

建议给予党纪政纪处分的人员

对在事故调查过程中发现的公职人员履职方面的问题线索及相关材料，移交市纪委监委。对有关人员的党政纪处分和有关单位的处理意见，由市纪委监委提出。

建议给予行政处罚的相关企业

诺米亚公司，对事故发生负有责任，建议由张家港市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条对其作出行政处罚。

建议给予行政处罚的相关人员

1.袁某芬，诺米亚公司油墨事业部主管，对车间的安全生产管理不到位，对事故的发生负有管理责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条。建议张家港市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定对其予以处罚。

2.梁某，诺米亚公司油墨事业部涂料一车间主任，对灌装作业区域的安全风险辨识和隐患排查不到位，未严格制止作业人员长期违规进行灌装作业的行为，对事故的发生负有管理责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条。建议张家港市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定对其予以处罚。

相关单位处理建议

责成张家港保税区向张家港市政府作出深刻书面检查，认真总结和吸取事故教训，进一步加强安全生产等工作。