第一卷第2方：十全育真汤（治疗虚劳病症）

第一卷第2方：治阴虚劳热方（治疗虚劳病症）－十全育真汤

“十全育真汤”用于治疗虚劳病症。患者的脉象如同急促拨动的琴弦（脉象弦数），并且非常细微。皮肤粗糙干燥，像鱼鳞一样（肌肤甲错），身体消瘦，通过饮食摄入营养之后，仍然感觉筋骨无力，有些伴有自汗（白天不因劳累、炎热等因素而自行出汗）的症状，有些患者咳嗽气逆、气喘急促，有些发冷发热没有规律，有些患者多梦难以安眠，精气无法固摄。

配方如下：

野生五台山党参15克，生黄芪15克，生山药15克，知母15克，玄参15克，生龙骨15克捣碎成细粉，生牡蛎15克捣碎成细粉，丹参10克，三棱5克，莪术5克。

如果气分亏虚严重的，去掉三棱、莪术，添加生鸡内金15克；有气喘症状的，将山药的用量加倍，再加牛蒡子15克；出汗较多的，用白术来替换黄芪，将龙骨、牡蛎的用量加倍，再加入山茱萸肉、生白芍各25克。如果出汗过多，服用药物后仍然不能止住，可以只用龙骨、牡蛎、山茱萸肉各40克煎服，不超过两剂汗就会止住。汗止之后再服用原来的方剂（十全育真汤）。如果先发冷后发热并且伴有出汗，脉象微弱无力、鼓动不明显（这种脉象往往提示人体气血极度虚弱等病理状态）的情况，大多是因为胸中的大气下陷，只要仔细阅读我在第四卷中拟定的“升陷汤”方后面的跋语，自然就会知道治法。

张仲景治疗虚劳病的方剂，有“大黄䗪虫丸”和“百劳丸”，这两个方剂都大量使用了活血化瘀（破血）的药材。究其原理，确实是因为人体的经络都有血液融汇贯通其间，向内连通脏腑，向外滋润周身，血液一旦停滞，气的运化就无法强健畅行，虚劳病常常因此形成。所以虚劳病患者的皮肤才会像鱼鳞一样粗糙干燥（肌肤甲错），血液不能使面色红润，即使每天食用昂贵的山珍海味，服用人参、茯苓等补益药材，丝毫不能增长肌肉、强壮筋力。有的反而更加消瘦衰弱，一天比一天严重，其实是因为血液瘀滞、经络阻塞而使气的运化受到了严重阻碍。

河北唐山玉田县的王清任撰写了《医林改错》这本书，自创了活血逐瘀的诸多方剂，将人体划分为上、中、下三个部位，分别消除瘀血，统摄治疗各种疾病，认为瘀血去除之后各种疾病就会自然痊愈。虽然他的观点也存在偏颇之处，但其主要意旨却确实有自己独到的见解，所以使用他的方剂，也能使大多数虚劳病患者看到显著的疗效。这副“十全育真汤”是本人（张锡纯）在治疗各种虚劳病症的历程中逐渐确定下来的，通过在补益的方剂当中加入三棱、莪术来通活气血，尝试效仿张仲景“大黄䗪虫丸”和“百劳丸”的治疗思路。值得一提的是，张仲景在《金匮要略》中列出虚劳这一病症门类时，特意用“血痹虚劳”四个字作为提纲。更加明确了虚劳病患者必然存在血痹，也就是血脉痹阻不通的情况。血痹（血脉痹阻不通）严重的患者，一般都会发展成虚劳病。由此可知，治疗虚劳病就必须先治血痹，治疗血痹就是治疗虚劳病的有效方法。

有人问我：“治疗虚劳病兼用活血化瘀（破血）的药物，观点确实恰当，但是用三棱、莪术来破血，难道不会药力过于猛烈吗？”当时我回答：“张仲景的‘大黄䗪虫丸’和‘百劳丸’中使用的破血药物，例如大黄、干漆、水蛭，药力都比三棱、莪术更猛，而这些方剂中之所以不使用三棱、莪术，其实是因为三棱、莪术在《神农本草经》里没有记载。到了梁朝陶弘景撰写《名医别录》时，在《神农本草经》的基础上增加了三百六十五味药品，这些都是南北朝以前的名医使用的药物，其中也没有记载三棱、莪术。所以在张仲景那个时代还没有三棱、莪术——即使有，也几乎没有经过诸多医者的试验。而我在活血化瘀的（破血）药材当中，唯独喜欢使用三棱、莪术，主要是因为它们（三棱、莪术）既善于破血，又很善于调理气机（三棱、莪术的详细解释在第八卷的“理冲汤”中）。在我的补药方剂中，时常会把它们当作辅助药（佐使药）使用。这样一来，体内有瘀血的，瘀血就可以慢慢消散；即使没有瘀血，也可以借助它们（三棱、莪术）的流通之力，化解补药的滞涩，从而使补药的药力增大。况且人体后天的滋养依靠摄入食物为根本。无论什么疾病，但凡服药之后饮食逐渐增加的就容易治疗；饮食逐渐减少的就难以救治。三棱、莪术和党参、白术、黄芪等各种药材一起使用，能够非常有效地增进食欲，这也是我屡次试验屡次见效的一点经验。”

有人问我：“‘劳’病多与人体正气耗损有关。从文字结构看，‘劳’从‘火’，说明劳病与火热之邪或者阴虚生热有一定的关联。阴虚发热是虚劳病常见的一种症型。阴虚不能制阳，阳气相对亢盛，就会出现发热的症状——在众多虚劳病症当中，这种症型占比较大。之所以钱乙（钱仲阳）的‘减味地黄丸’和张景岳的‘左归饮’都以熟地黄为君药、都是对症的良方，主要是因为熟地黄很容易滋养真阴、退除虚热。那么，您的方剂当中为什么偏不使用熟地黄呢？”当时我回答：“说到使用熟地黄，原本我也有过类似的经历。回想起刚开始研究方书的时候，我也曾拜读过赵献可的《医贯》、张景岳的《景岳全书·新方八阵》、冯兆张的《冯氏锦囊秘录》等书籍，因此非常确信书中关于熟地黄使用的说法。临床诊治的时候最喜欢使用熟地黄，例如曾经将‘八味地黄丸’做成汤剂，加入苏子、白芍，治疗肾不纳气的喘逆；加入陈皮、白芍，治疗下虚上盛导致的痰涎（增多）；加入苏子、厚朴，治疗因为肾不能摄纳气，以至于冲气上逆引起的胀满（当时病人服用以后感觉有推荡的力量，后来创制‘参赭镇气汤’治疗这个症候更加有效，方剂在第二卷），又曾减去三分之二的茯苓、泽泻，治疗女子消渴、尿频尿不尽（《金匮要略》说治疗男子消渴使用附子也有效，案例详见第二卷“玉女煎”的条文）；又曾去掉附子，加入知母、白芍，治疗阴虚不能化生阳气，导致小便不利而积成水肿；还曾将‘六味地黄丸’做成汤剂，加入川芎、知母，用来治疗剧烈的头痛；加入胆草、青黛，治疗非常严重的眩晕；加入五味子、枸杞、柏子仁，收敛散大的瞳孔，并且相信“煎汁数碗，大量饮用”的说法，用熟地黄160克、茯苓40克，止住下焦不固的滑泻，也就是腹泻不止的情况；用熟地黄160克、白芍40克，解决阴虚导致小便不利的问题；又曾在一天当中使用大约400克熟地黄，治疗严重流感之后忽然出现的喘逆和脉象散乱将要虚脱的危险症候（现在想来，这个症候应当使用后来创制的‘来复汤’，当时这个方剂还没有拟定出来，只相信使用熟地黄也能侥幸获得成功。由此可知，冯楚瞻认为“熟地黄能够大补肾中元气”，确实是经过实践检验的），并不只专用于由内而发的脏腑疾病；又曾使用熟地黄、阿胶等大量滋补真阴的药材，治疗温病脉象阳浮而阴分不应，出不了汗的病症——一天连续服用两剂，滋补阴分以顺应阳气，使病人自然出汗（详细的案例在第五卷“寒解汤”中）；甚至只要遇到伤寒外感的疾病，符合下焦元阳虚弱而邪气深陷的情况，都会重用熟地黄，主要是为了补益下焦元阳，将病邪驱逐出体外。实际上，用熟地黄治疗阴虚劳热的症候，病情较轻的能够有效，但如果脉搏在一呼一吸之间达到七八次的话，就基本不会见效。当时我还不晓得变通，不知道改变治法，误以为‘地黄丸’就是《金匮要略》中的‘肾气丸’，自古以来就被推崇为良方，如果这个方剂都没有效果，那么其他方剂就更不用说了。却不知道‘肾气丸’原本使用的应该是干地黄，就是药店里售卖的生地黄，其中的‘桂’使用的是桂枝，就是《神农本草经》里的牡桂，和现在的‘地黄丸’完全不同。这个方剂在《金匮要略》中总共出现了五次：一次是治疗‘脚气上入少腹不仁’，也就是脚气病向上发展影响到小腹（少腹），出现麻木、肌肤感觉迟钝的症状。一次是治疗‘虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利’，也就是由于身体虚弱劳损而出现腰部疼痛的症状，肚脐以下的部位明显有拘挛、过紧，不舒展的感觉，就好像这个部位的肌肉或组织被紧紧地揪住一样，小便排出不畅，排尿困难（如尿等待、尿滴沥）或者小便的次数增多却每次尿量很少等情况。一次是遵循‘短气有微饮，当从小便去之’的思路，通过利小便的方式，解决患者呼吸短促的问题，祛除其体内轻微的水饮之邪。一次是治疗‘男子消渴，小便反多，饮一斗，小便一斗’，也就是男子患消渴病（类似于现代的糖尿病），小便反而增多，喝多少水就会排出多少小便。一次是治疗‘妇人转胞，胞系了戾，不得溺’，也就是妇女因为体内维系膀胱的脉络组织缭绕不顺、扭转曲折，从而患上‘转胞病’，导致不能正常排尿的问题。综合以上五项经验，不难发现，《金匮要略》中记载的‘肾气丸’，原本就是用于治疗小腹（少腹）、膀胱疾病居多，而不是主要用于治疗虚劳病的，况且后世对药物的炮制加工技术也基本背离了传统，因此根本保持不了药物初始的特性。”

有一年，我治疗了一位年纪将近五十的妇女。症状表现为身体发热、劳损咳嗽，脉搏在（我）一呼一吸间可以达到七八次之多。于是我先用“六味地黄丸加减”，做成汤剂服用，却没有效果；接着用“左归饮加减”，也没有效果。当时我忽然有所领悟，就改用生黄芪25克、知母35克组成方剂，几剂之后病情减轻，又加入丹参、当归各10克，连续服用十剂就痊愈了。从此以后，但凡遇到阴虚有热的病症，如果患者的正气还有些许根基，也就是身体还有一定的正气基础，病情还有挽回的余地，我在方剂里就会重用黄芪、知母，果然每次都能见效。于是我才知道：王叔和的脉法中所谓“数至七八至是不治之脉”的说法，其实不是确切的论断。可想而知：人禀受天地之气而生存，人体的气化如同天地的气化，天地将要下雨时，阳气必定温暖上升，随后阴云会合，大雨随之而来。黄芪温升补气，就像下雨之前上升的阳气；知母寒润滋阴，就像下雨之前会合的阴云。这两种药材一起使用，具有阳气上升、阴气相呼应、云行雨施的妙处。润泽充足，烦热自然就消退，这是不治而治的方法（这个道理参考第二卷“玉液汤”后面的跋语就能更加明白）。况且虚劳病患者的肾脏几乎都有不同程度的损伤，黄芪能大补肺气，从而补益肾水的源头——毕竟气旺就能生水。而知母又能大大滋养肺中的津液，使阴阳不至于失衡，从而调和肺脏，生水的功效就能更加显著。黄芪和知母虽然可以一起用来退除虚热，然而遇到阴虚热盛严重的情况时，又必须加生地黄30至50克，才能服用有效。

还有人问我：“‘肾气丸’虽然不是专门治疗虚劳的药物，然而在《金匮要略》的虚劳门类中，明确记载它可以治疗虚劳引起的腰痛，想必虚劳患者都可以服用，您却偏说没什么疗效，难道古方不可遵循吗？”当时我回答：“‘肾气丸’如果真的按照古方炮制，地黄使用干地黄，‘桂’使用桂枝，而且只制作成丸剂，不做成汤剂，使用得当的话，确实能有疗效。因为生地黄能驱逐血痹——这是明确记载在《神农本草经》里的，熟地黄则没有这个功效。桂枝能调和营气和卫气，而肉桂没有这个功效。血痹被驱逐，那么瘀血自然就会消除；营气和卫气得以调和，气血自然就能调理顺畅。至于山茱萸肉的酸温之性，也能驱除痹证——《神农本草经》里记载，山茱萸可逐寒湿痹。牡丹皮的辛凉之性，也能破血。附子的大辛大温之性，又能温通血脉，和地黄的寒凉之性相辅相成，共同达到驱逐血痹的功效。所以‘肾气丸’是补肾的药品，实际还兼有开破瘀血的作用，因此被列于《金匮要略》的虚劳门类当中，是重要的方剂。古人之所以将‘肾气丸’制作成丸剂，而不做成汤剂，主要是因为地黄经过水火煎熬之后，汁浆浓稠黏腻的程度接近熟地黄，驱逐血痹的力量就必然会减弱，因此《神农本草经》才说‘生地黄比熟地黄更优’。后世的贤医徐灵胎曾经治过一个病人，症状表现为上焦邪盛、下焦正气亏虚，胸部有痰火壅塞阻滞，气喘到不能正常平躺的地步。徐灵胎将人参切成小块，用清降火气、调理痰邪的药材煎成汤药送服人参，病人就痊愈了。后来，这个病人再次发病时，病人家属照样使用原来的方子，但没有把人参切开，直接煎服，反而使病情越发严重了。徐灵胎就教导病人的家属，按照之前服用的方法，将人参切成小块送服，病人的病又好了。同样是人参这味药，切成参块送服就有效，煎服则不但没有效果，反而使病情更加严重。由此触类旁通、引申思考，就能领悟古人创制‘肾气丸’的精妙意义了。”

还有人问我：“‘肾气丸’既然按照古方炮制就能见效，而且在《金匮要略》的虚劳门类中，除了‘肾气丸’和‘大黄䗪虫丸’之外还有七个方剂，都可以根据症候进行选择，那么您拟定的‘十全育真汤’是否有些画蛇添足呢？”当时我回答：“《金匮要略》虚劳门类中的各个方剂，虽然都有疗效，但是一个方剂只专门治疗虚劳门类中的一种症候。而我拟定的这副‘十全育真汤’，实际上可以兼治虚劳门类中的多种症候。例如方中使用黄芪来补气，并用五台山党参培育元气的根本。使用知母来滋阴，并用山药、玄参壮大真阴的源头。使用三棱、莪术消除瘀血，并且使用丹参化解瘀血的残渣。至于龙骨、牡蛎，利用它们收涩的特性，能够辅助黄芪巩固元气；运用其凉润特性，能够辅助知母滋养真阴；况且《神农本草经》里明确记载：龙骨主治癥瘕，后世的《本草纲目》也说牡蛎能消瘀血，又能辅助三棱、莪术消融瘀滞。至于治疗肺虚引起的咳嗽气逆、肾虚导致的气喘急促，山药无疑是最佳选择。治疗失眠多梦、虚汗淋漓，龙骨和牡蛎尤其有效。这就是我当初拟定这个方剂（十全育真汤）的用意。用平常的十种药材，汇集成一个方剂，却能补助人体的真阴真阳、真气血、真精神，所以称为‘十全育真汤’。”

患虚劳病的人大多都有瘀血，这种症候一般存在两种情况：一种是因为虚劳而产生瘀血，这类患者有些是调养不得当，有些是放纵欲望过度，气血亏损，周身运行的气血必然变得迟缓，血液就因此产生了瘀滞，这种瘀血大多在经络中；另一种是因为瘀血而形成虚劳病，这类患者当中，有些有跌打损伤、碰撞受伤的经历，有些力气小却承担过重的体力活，有些向来有吐血、鼻出血的症候，服用药物不得当，以至于先有瘀血存在，日子久了逐渐演变成虚劳病——这种瘀血大多在脏腑中。这两种情况服用“十全育真汤”都可以痊愈。而瘀血在脏腑的情况，尤其需要多用活血化瘀（破血）的药物。另外，如果瘀血在经络中，也可以用前面提到的“资生汤”加上当归、丹参来治疗。瘀血在脏腑且情况严重的，适宜服用我在第八卷中拟定的“理冲汤”，或者“理冲丸”。这几个方剂可以适当变化、融会贯通，根据不同的时机灵活运用。

一般的医生，遇到脉搏跳动极快的症候，大多归咎于阴虚血枯。却不知道元气极度虚弱难以支撑的人，他的脉搏很容易达到极数，跳动极快。同理，有人如果劳作或奔跑到力气不能支撑的地步，他的脉搏必然变快。这就好比劳累疲倦的人很难支撑身体，气虚同样也会有这种体力不支的感觉，因此事情虽然不同，但道理是相通的。我在临床辨证的时候细心体会，但凡治疗虚劳的症候，都不敢单纯使用补药，然而理气药多于补气药时，脉搏就会加快；补气药多于理气药时，脉象就会逐渐变缓。由此可知，脉搏快与不快，固然要看血分的盈亏，但也要兼顾气分的强弱。所以在这个“十全育真汤”中，党参（五台山党参）、黄芪各用15克，而三棱、莪术各用5克——补气的药材数倍于理气的药材。如果遇到气分虚弱严重的人，还必须用鸡内金替换三棱、莪术。

药物的补、破、寒、热，虽然有一定的特性，但也要根据服药者的体质禀赋而有所变化。

我曾经衡量黄芪的补力和三棱、莪术的破力，等量使用时发现没有高低之分。曾经用三棱、莪术各10克，治疗脏腑之间的癥瘕积聚，担心它们伤气，就用25克黄芪来辅助，服用几十剂后，病就好了，而且气分没有受伤，甚至有越服越觉得身体强健的情况。如果遇到气分非常虚弱的人，才服用几剂，就会感觉气难支撑，必须增加黄芪的用量，或者减少三棱、莪术的用量，才可以长久服用。因为虚弱到极点的人，补药难以发挥攻邪的作用，而破药容易显现出不良反应。如果这个人气壮而且又兼有肝郁等气郁情况时，就必须多用三棱、莪术，或者少用黄芪，这样服用才不会胸腹胀满憋闷。

曾经我还特地衡量过黄芪的热力和知母的寒力，发现也没有高低之分，等量使用可以长久服用而不会出现寒热偏盛的情况（这里说的是汤剂，如果制作成丸剂，知母的寒力就会胜过黄芪的热力）。然而素来怕热的人，服用以后必然会增加热象；素来怕冷的人，服用之后又会增加寒象，这两种药材（黄芪和知母）的寒热药力并不稳定，就像补药和破药的药力都不稳定一样。所以临床调配方剂的人，务必细心斟酌，随时体验，使方剂时时刻刻与病机相契合，这样一来，即使用药百次也不会出现一次失误。古人说“良工心苦，志在活人”，意思是：优秀的医生用心良苦，志向只在救治他人。如此才能无愧于这句话。

西方的医学理论认为：小肠的外皮光滑，内皮有褶皱，其纹理用显微镜观察，可以看到非常密集的尖锐突起，这就是小肠内壁吸管的口端。这里是用来吸收食物营养的管道，分支众多，散布在小肠后方的夹膜之间，和夹膜的颜色相同，非常细微，难以分辨。进食后不久，管道里充满营养物质的时候，才会看到白丝一样的东西。夹膜中有许多小核，就是吸管回旋叠积形成的。所有的吸管靠近脊椎就会合在一起，称为“总管”。“总管”在腰骨的第二节，附着于脊骨向上延伸，到达颈骨的第七节时，就会屈转而下，向左进入颈下的“回血会管”（“会”指的是两个管道会合的地方），一直通达于心脏。食物从胃到达小肠的头部，就会与胆汁、胰岛素（中医称为“甜肉汁”）会合，一边下落一边榨取。榨取出来的营养，颜色白如乳汁，被众多管道吸收，起初又稀又淡，逐渐深入逐渐变浓，到达“回血会管”时，就混合成血液。假如小肠的细管病变，痰湿形成的包块（囊肿）凝结变大，病人即使吃再多食物也仍然消瘦。

按理说，“小肠吸管”实际是血脉化生的途径，一旦不通，人就会患病消瘦。这样一来，治疗虚劳病患者，应该兼用活血化瘀（破血）的药物，化解凝结变大的包块囊肿，目标就更加明确了。

西方医学将胆汁、胰岛素（甜肉汁）与小肠会合的原理阐述得非常详尽，认为胆是储存胆汁（肝液）的囊袋，以备随时使用。胆汁颜色为绿色，且味道极苦，胆囊位于右方肋骨下，好像肝脏右下方的一个梨形囊袋，其汁液（胆汁）是由下部回血（回血的说法在第二卷补络补管汤下）到达肝脏转化而成的，能够协助小肠消化胃中未被消化的物质。大概是由于胃中的胃液能将蛋白质转化为滋养素，但不能消化淀粉和脂肪。等到食物传入小肠，小肠充盈饱满时，肠头向上挤压胆囊，使胆汁渗入小肠，能够帮助小肠吸收食物中的营养，将其转化为乳糜状的白汁，用来滋养血脉。如果没有胆汁，或者胆汁量不足，那么小肠就分不清食物的精粗，导致粪便颜色发白、干结而不发黄。如果胆汁过多，就会呕吐苦水、严重腹泻，排泄物颜色发青。胆管闭塞时，胆汁渗入血液，就会出现黄疸病（俗称黄病），尿液颜色黄赤。由此可知，胆汁分泌量应该适中。胰岛在中医领域被称为“甜肉”，也叫“甜肉经”，长度大约20厘米，横向贴附在胃的幽门处（下口），形状像狗的舌头，头部大且向右，尾端尖细向左，中间有一个汁液管，斜着进入小肠上口的旁边，和胆管进入小肠的路径相同。胰岛（甜肉经）产生的汁液（胰岛素）像口腔唾液，能够辅助胆汁，协助小肠榨取食物当中的养分。

唐容川认为，西方人所谓的胰岛，就是中国人常说的“胰子”。大概是因为胰脏善于清除油腻，也就是善于消化油脂，所以能辅助小肠消化脂肪。至于消化淀粉，应当完全依赖胆汁，因为淀粉的五行属土，胆汁的五行属木，木能松土，这是道法自然，五行相生相克的原理。