伤寒论第26条 服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者

伤寒论第26条


服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。
白虎加人参汤方
知母六两 石一斤膏(碎，绵裹) 甘草二两(炙) 粳米六合 人参三两
上五味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓，温服一升，日三服。
伤寒论第26条
服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。


服桂枝汤大汗出之后，变证多端。由于丧失津液最容易阳明内结，这也是常有的事情。26条就说这个。“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之”，你看这才是脉洪大呢（上条“服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤”的脉洪大应该为脉浮）。


这是由于服桂枝汤（造成的），（但）这不是错用药，不是误治，这就说明，这个（病）表证期间是桂枝汤证，（则）服桂枝汤，但服桂枝汤不应该大汗出，护理人没搞好，大捂大盖，（造成了）大汗出。大汗出则这个病绝对不好的，由于丧失津液太厉害，反倒造成胃不和的里热，所以大烦渴不解。


“大烦渴不解”，不是表不解。服桂枝汤大汗出后，表证没有了，可由于津液丧失，它就动了里热了。“大烦渴不解”，烦躁也厉害，渴得也厉害。这时候脉呢？洪大。脉洪大是里热的情形，所以上边那条“服桂枝汤，大汗出，脉洪大”是错的，从这儿也看出来了，那个应该是脉浮。


里热大烦渴，这是白虎加人参汤证。白虎汤证，不一定渴。脉洪大，身热有汗，口舌干燥，这就可以是白虎汤证。但是津液太伤，就要渴了。津液伤而造成渴的时候，必须加人参兼以健胃。


要是热，津液伤了，后世（的有些医家）就不这么治了，后世认为这个（情况）都得滋阴。（其实在张仲景看来，究其实是胃气不复，津液不生，尤其在白虎汤基础上大量用石膏，更容易影响胃，所以必须加健胃的东西。咱们现在也说人参是补气的，补气就生津液。人参主治心下痞硬，就是治胃。胃虚有心下痞硬的这种情况，你吃人参就对了，后面（书中）有很多加人参的方剂，那好理解的。


一般对白虎汤，大家都知道石膏是个解渴药，其实它是除热药，不一定渴，主要（治）渴的是人参，这我们在这个书上就可以看出来，凡是白虎汤没有一个说渴的。你们看一看就知道了，连《金匮要略》带《伤寒论》，（只要）是加人参都是渴，“欲饮水数升”啊，“渴欲饮水”啊，“大烦渴”啊，全要加人参，可见人参有健胃生津的作用，也就（是）后世说的补气。古人这个气分，在（仲景）他的书上就是津液。


这一段，服桂枝汤，由于大汗出，那么上边说“要是脉浮，还在表，可以与桂枝汤；如果形似疟，这也在表，不过它是桂枝（汤）麻黄（汤）共有的症状”。定时发寒热，这是桂枝汤证。可桂枝汤证呢，它要有汗出的，“时发热汗出者，桂枝汤主之”，那后头就有的。这个它不汗出，不汗出当然有麻黄汤证，由于桂枝汤证明显，麻黄汤证不明显，所以麻黄汤少搁，桂枝汤多搁。那么我们要用桂枝二麻黄一汤这个方剂，怎么用呢？我们遇到一个病，是桂枝汤证比较多，麻黄汤证比较少，也需要解表，让他微汗，可以用这个方子，他只能够得小汗啊。可是服桂枝汤大汗出，还能够由于津液丧失太多，动了里热，而为白虎加人参汤证，就是大烦渴、脉洪大，就是我们方才讲的这一节。


白虎加人参汤这个方剂，看后头就行了，知母、石膏、甘草、粳米，这四味药就是白虎汤，看看这个方剂的组成，挺有意思，石膏这个药，咱们说是大凉，反正它是个解热药，但是这个药确实害胃。烦躁，知母去烦躁。那么知母配合石膏，（知母）苦寒，加石膏更寒了，胃受不了，所以要搁粳米、甘草。这两个药啊（粳米、甘草），都是个甘药，咱们说甘药补脾嘛，其实也不光补脾。这种甘药尤其粳米，咱们一般拿大米熬粥就知道了，它黏得很，生一种胶黏质，西医说它是种黏滑药，甘草也是（黏滑药）。搁到一起煎，我们吃下去，它能把胃（保护好）使它不吸收。在胃里头，它能够挂一层黏滑药，黏滑药就起保护胃的作用，它能保护胃，它（能使）知母、石膏这些大苦寒的药，对胃没什么（损害的）毛病。所以古人对药配伍得非常有意思，他搁大量的甘药。


那么如果他渴，你光用甘草、粳米这些药，也不足以济事了，你非得搁人参不可。人参是健胃的，它配合甘草、粳米，胃气才能够复健起来。（石膏、知母）这两个药去热，（甘草、粳米、人参）这三个药健胃生津嘛，所以大烦渴，津液亏到这个份儿上了，你非得加人参不可。我们一般应用的时候，当然要是不烦渴，只是口舌干燥，人烦躁，脉洪大，也可以吃白虎汤。他不渴也可以吃白虎汤，但是那不必加人参。


白虎加人参汤这个药的煎服法，这个书说得还挺好。这五味药，“煮米熟”，米熟了，汤也好了。这种药煎的时间都长，以水一斗啊，你看那旁的（方药），六七味药它都是七升，或者六升，唯独这白虎汤它搁一斗，它煮的时间长啊。米熟了，这个汤也成了，这时候把渣子去了，“温服一升，日三服”。所以咱们要是对有石膏配伍的这种方剂，也要多用点水，时间要长一点。咱们现在也常常地把石膏单煎，也可以的，先下锅嘛。
伤寒论第26条
《伤寒论语译》
服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。


白虎加人参汤方


知母六两石膏一斤，碎，绵裹甘草炙，二两粳米六合人参三两


上五味，以水一斗，煮米熟，汤成去滓，温服一升，日三服。


【校勘】《玉函经》《脉经》：“脉”字上有“若”字。《脉经》《千金翼方》：作“白虎汤”。


白虎加人参汤方。《外台秘要》：煮服法为“右五味切，以水一斗二升，煮米熟，去米，内诸药，煮取六升，去滓，温服一升，日三服。”成无己本云：“于白虎汤方内加人参三两，余依白虎汤法。”


【音义】粳，音精，本应作“秔”，米之不黏者为粳，黏者为糯，粳为饭米，糯为酒米。


【串解】成无己云：“大汗出，脉洪大，而烦渴不解者，表里有热，不可更与桂枝汤，可与白虎加人参汤，生津止渴，和表散热。”


所谓表里有热，也就是高热和新陈代谢亢进的迭为因果，这时汗腺虽尽量排汗，仍不能抵消热的来源，所以汗出虽多，身反壮热，热高了，心脏张缩短而速，浅层动脉扩张，使热血充分输送到肌表，放散体温，因而脉搏洪大，脏器神经受到高热的刺激，故有烦闷的感觉。汗出多了，新陈代谢亢盛，津液的消耗也愈多。热高了，也阻碍胃肠的消化，食纳减少，这又减少了津液的来源，以致唾液腺不能照常分泌，而唇舌干燥口渴。钱潢云“以白虎汤解胃中之烦热，加人参以补其大汗之虚，救其津液之枯竭也”，信然。


【语译】病太阳中风，服了桂枝汤后，汗出得很多，高热仍不止，烦闷口渴，脉搏洪大，这是高热和新陈代谢亢盛的表里皆热证，应该给以白虎加人参汤解热生津。


【释方】陆渊雷云：“白虎汤之主药，为石膏知母，知母解热生津，治阳明病阳盛津伤，最为适当。石膏系硫酸钙之含水结晶体，有碱性反映，其治效当与西药之诸钙盐类似。约而言之，胃肠内发生过剩之酸液时，用钙盐为制酸剂，或慢性胃肠炎，黏液分泌过多，沉淀而蔽其黏膜，阻碍其消化吸收时，用钙盐类溶解之，此皆作用于胃肠，古人以石膏为清胃药，有以也。新陈代谢疾患，如糖尿病等，血液有酸性反应时，用钙盐类中和之。劳动过度，亚砒酸及磷之中毒，或热性传染病之经过中，体内发生乳酸时，亦为钙盐类之适应证。此外又有止血消炎镇静强心强壮诸作用……中医用石膏，则以唇舌干燥，小便赤浊，烦渴引饮为标准……用粳米者，殆因伤津之故，盖以知母石膏清其热，恢复其胃肠之机能，而以粳米滋养之也，合知母、石膏、粳米、甘草，治大热汗出，脉洪烦渴，是为白虎汤，若因胃机能衰弱，致心下痞硬者，则加人参，人参主胃机能衰弱，其证候为心下痞硬，亦能兴奋新陈代谢机能。”