调查报告：云南盐津一煤矿事故存在迟报谎报伪造现场行为，多人涉嫌犯罪

2024年5月28日19时40分，云南省昭通市盐津县云丰联营煤矿有限公司云丰联营煤矿发生一起顶板事故，造成1人遇难，直接经济损失143.15万元。

近日，澎湃新闻注意到，国家矿山安全监察局云南局官网日前公布的《盐津县云丰联营煤矿有限公司“5•28”一般顶板事故调查报告》显示，经调查认定，该起事故为生产安全责任事故。涉事煤矿不仅存在通过设置假密闭、绘制假图纸、人员不携带定位卡、不安装安全监测监控设备等方式隐瞒违法违规作业行为，且存在事故发生后迟报谎报、伪造事故现场情况的行为。

调查组认为，云丰联营煤矿负责人白某阳及矿长李某辉、安全副矿长刘某等三人对事故发生负有主要责任，涉嫌犯罪，建议移送司法机关调查处理；对事故当班班长等17人给予行政处罚。同时，针对涉事煤矿负有监管职责的盐津县能源局和庙坝镇9名工作人员，建议给予党纪政务处分或其他处理。

违规作业时岩板突然垮落致1人死亡，事发两小时后才送医

云丰联营煤矿有限公司系云南昊龙实业集团有限公司下属企业，成立于2009年11月。矿井于2024年4月投产，核定生产能力30万吨/年。

调查报告显示，此次事故地点位于+600m水平东翼炮掘工作面，系该煤矿自投产后违规布置的14个隐蔽采掘工作面之一。矿方通过设置假密闭、绘制假图纸、人员不携带定位卡、不安装安全监测监控设备等方式隐瞒违法违规作业行为。

5月28日15 时20分，煤矿安排黄某乾带领黄江、黄伟、黄某全共4人到+600m水平东翼炮掘工作面掘进作业。16时30分，黄某乾等4人到达作业地点，安装固定溜煤槽。19时，溜煤槽安装固定完成，黄某乾、黄某全爬上工作面清理巷道内的煤渣并进行支护作业，黄江、黄伟在溜煤口下方清理巷道。

19时40分，顶板上一块长1.4m、宽1.3m、厚0.3m的不规则锅底状岩块突然垮落，砸中黄某全的头部、黄某乾的右脚。

事故发生后，黄某乾立即呼喊在溜煤口附近清理巷道的黄江、黄伟到迎头救援，3人一同搬开岩石后，将黄某全移出来，抱至东运输巷检查伤势，发现黄某全安全帽被砸坏，其嘴巴、鼻子、耳朵都在流血，脖子松软无力，颈动脉无脉搏，口鼻无呼吸。

随后，黄某乾向安全员聂某报告事故情况。报告显示，经层层汇报后，直到22时左右，掘进二队队长朱某银才拨打盐津县人民医院120救护中心电话；23时30分左右，救援人员将黄某全运出井。23时40分左右，煤矿将黄某全送往医院，车辆行驶至莲花洞隧道处与120救护车相遇，救护医生经过检查确认黄某全已经死亡，随后煤矿便将遇难者送盐津县殡仪馆。

总经理、矿长合谋瞒报事故，伪造现场作伪证

事故发生后，煤矿方不仅未第一时间将黄某全运送出井，反而商量起瞒报事宜。调查报告显示，当日19时50分、20时01分，安全员聂某分别向调度室值班人员及片区负责人胡某彬汇报了事故发生情况。

矿长李某辉在向白某阳汇报时提出两个事故报告方案，一是真实上报事故信息，二是伪造事故现场上报事故信息。两人商量后决定采用第二个方案，计划将事故地点伪造在东运输巷，具体细节由安全副矿长刘某组织相关人员商量确定。

随后，刘某组织多人讨论事故信息上报及伪造事故现场细节。经过商议，决定将事故地点伪造在+540m东运输巷第三部皮带机尾卸煤处，事故现场伪造成作业人员在处理掉道矿车时手拉葫芦脱落导致，并安排运输队队长李某才等人伪造事故现场。随后刘某将讨论情况分别向李某辉和白某阳作了汇报，其二人同意伪造的事故现场方案。

5月29日0时33分，李某辉电话向盐津县能源局报告了事故情况，1时10分向国家矿山安全监察局云南局报告事故信息时，谎称该事故发生在2024年5月28日21时45分，因1 名作业人员在井下运输巷处理矿车跳道时，手拉葫芦掉落将人员砸伤致死。

盐津县政府接到事故报告后，立即派员赶赴事故现场，及时组织撤出井下所有作业人员， 按规定报送了事故信息。依据相关法律法规，2024年5月29日，由国家矿山安全监察局云南局牵头，会同昭通市能源局，盐津县应急管理局、公安局、能源局等多部门成立了事故调查组，对此次事故开展调查。

调查报告认为，发生该事故直接原因为+600m水平东翼炮掘工作面开口处应力集中，顶板裂隙发育，作业人员空顶作业，顶板冒落导致事故发生。间接原因系企业安全生产主体责任不落实、盐津县安全监管部门履职不到位。

多人涉嫌犯罪，建议移送司法机关

调查报告中提及，盐津县能源局联合庙坝镇人民政府向云丰联营煤矿派驻了驻矿安全监管组负责驻矿监管，驻矿安监组组长陈某。事故发生时驻矿安监员为吴某、罗某忠、罗某、赵某智，其中庙坝镇派驻煤矿的驻矿安监员罗某忠强调自己身体原因，不能入井开展安全检查，不掌握煤矿安全生产基本情况；吴某、罗某、赵某智当天入井未到事故发生区域开展安全监督检查。

调查报告称，涉事企业法治意识淡薄，一是擅自改变设计通过设置假密闭、绘制假图纸、人员不携带定位卡、不安装安全监测监控设备等方式，+540m水平、+600m水平、+815m水平等地点隐瞒多个采掘工作面，违规组织生产；二是不汲取该矿“2023·3·16”一般其他事故教训，心存侥幸，冒险蛮干，发生事故后伪造事故现场，谎报事故信息。

澎湃新闻检索发现，2023年3月16日，涉事云丰联营煤矿几名矿工在煤仓下放木料过程中，木料从捆绑的绳索中滑脱坠落，将其中一名矿工童某全砸伤，童某全经送医抢救无效死亡。之后，施工二队队长朱某银组织相关人员与童某全家属协商此事，以150万元进行了私了，并告知李某辉童某全伤情无大碍。而李某辉及白某阳也未将人员受伤情况逐级上报。

2023年4月11日，国家矿山安全监察局云南局接举报称该煤矿发生事故，盐津县政府经核查后称不属实。同年6月9日，盐津县政府收到某杂志社采访函件，再次开展核查发现事故属实。

2023年8月9日，事故调查组作出调查报告，建议对童某全所在的施工二队朱某银队长以及班长、跟队副班长等三人涉嫌犯罪的行为，移交司法机关调查处理。调查组认为，白某阳、李某辉对此次事故发生负有主要责任，建议分别处以两人11.7628万元罚款；安全副矿长刘某负有重要责任，建议给予警告，处0.9万元罚款。

这次“5·28”事故调查组认为，死者黄某全违章作业对事故发生负有直接责任，但鉴于其已死亡不再追究。

调查认定，云丰联营煤矿总经理白某阳、矿长李某辉、安全副矿长刘某等3人对事故发生负有主要责任。其中白某阳、李某辉违法违规布置隐蔽工作面组织生产、决策实施谎报事故、指使他人伪造事故现场、在事故调查期间作伪证，依据相关法律法规，建议撤职；涉嫌犯罪，建议移送司法机关调查处理，由证照颁发管理部门吊销其安全生产知识和管理能力考核合格证，自刑罚执行完毕之日起，5年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。

白某阳被建议处85万元罚款，李某辉被建议处81万余元罚款。安全副矿长刘某存在未认真履行工作职责，组织伪造事故现场，在事故调查期间作伪证等行为，调查组建议处30余万罚款，吊证，涉嫌犯罪的移动司法机关调查处理。

同时，调查组建议给予事故当班班长、矿区负责人以及云丰联营煤矿股东昊龙集团等相关人员17人分别给予警告、罚款处罚。其中，参与谎报事故的朱某银被罚款10.68万元，吊销其安全生产知识和管理能力考核合格证。

调查组建议，盐津县能源局对矿安全监管员赵某智、罗某予以解聘；对吴某、陈某、杨某宽以及庙坝镇政府派驻的安全员罗某忠等4人给予党内警告、政务记过处分；盐津县能源局长陈某光、副局长向某金、施某凌三人对本次事故发生负有重要领导责任，建议给予施某凌政务警告处分，给予向某金、陈某光诫勉问责。

此外，对涉事云丰联营煤矿处560万元罚款，暂扣其安全生产许可证，由盐津县政府责令停产整顿，并将该公司列入严重失信主体名单事实联合惩戒。同时撤销该煤矿安全生产二级标准化等级。

同时，对云南昊龙事业集团有限公司处50万元罚款；并建议责成盐津县能源局向盐津县人民政府作出书面检查。