《成都市医保员体系建设管理暂行办法》发布，医疗机构应配置3名以上医保员

4月8日，成都市医疗保障局在双流区召开2024年成都市医保基金监管集中宣传月启动仪式暨定点医疗机构医保员体系建设成果发布会。红星新闻记者在发布会上了解到，当天，《成都市医保员体系建设管理暂行办法》正式公布并实施，将进一步解决医疗机构医保基金使用的违规违约现象，完善医保管理体系。这标志着“医保员体系建设”工作在成都市全面推行。

《暂行办法》包含6个章节、25个条款的内容，通过在定点医疗机构临床等科室内部选取“医保员”，做好政策传导、日常自查、问题整改等工作，发挥好“医保员”作为医保政策联络员、疏导员、宣传员和劝导员作用。构建起在医保基金使用上“事前-事中-事后”时间闭环，在医保政策传导上“医保局-定点医疗机构医保科-定点医疗机构业务科室”空间闭环，在医保员工作质效上“职责-指标-评价-应用”考核闭环的制度体系，促进定点医疗机构提升加强医保基金使用管理的内生动力，提高定点医疗机构精细化管理能力。

具体要求包括医保员要主动学习医保法规政策、经办管理接受学习培训及考核；要负责督导开展本科室医保费用审核和自查；当发现其他工作人员或病人的违法违规行为时，应报告科室负责人并及时提醒制止。医保员还要做好医保政策宣传，及时解答病人或家属提出的疑问；协助科室做好医保部门已查处违法违规行为的整改工作并做好医保智能审核和监控“事前提醒”工作。

《暂行办法》还规定，定点医疗机构应独立设置医保科，三级医院医保科原则上应作为一级科室设置，根据医院规模和基金使用体量适当配置工作人员。床位数1000以下的医疗机构，建议医保员配置不少于3人；床位数1000以上的医疗机构，建议配置不少于10名医保员。

在本次发布会上，成都市医保局组织相关行业协会和医保协议定点机构签署了自律公约。公约规定，定点医疗机构要提升定点医疗机构医保基金合规意识，提升员工医保政策法规熟练程度和把握能力；规定医保零售药店要自觉合法合规使用医保基金和保障消费者合法权益等。

据介绍，2023年，成都市双流区作为“医保员体系建设”试点，在39家定点医疗机构一线科室配备了456名医保员，医保管理力量总体提升670％；同时建立分片联系督导机制，开展督导检查20余次。为参保群众提供咨询服务9000余次，制止不合理诊疗250余次，监督退回不合理使用医保基金72.81万元，2023年医疗机构自查违规金额平均减少60.1％。

下一步，成都将围绕“基金监管同参与 守好群众‘救命钱’”的主题，策划开展系列宣传活动，推动维护医保基金安全“可视”“有感”，助力成都医药健康事业健康可持续发展。