他们，平均确诊需200天，部分药物靠海外代购

2月29日，在蔻德罕见病中心主办的2024国际罕见病日中国区宣传周活动上，《中国先天性肾上腺皮质增生症患者诊疗经历与生存质量调研报告2024》发布。《调研报告》提及，我国CAH患者及家庭面临主要治疗药物产品少、品规少，可及性亟待解决；患者平均确诊时间200天，最长甚至达到43年；各年龄段CAH患者多面临不同心理、行为、社会融入、经济负担较重等问题，并在筛查诊断、主要治疗药物可及性、辅助治疗药物可负担性、生命质量和社会发展等多方面提出建议。

只一个分型被纳入我国第一批罕见病目录

先天性肾上腺皮质增生症是一组由肾上腺皮质类固醇合成通路各阶段各类催化酶的缺陷，引起以皮质类固醇合成障碍为主的常染色体隐性遗传性疾病，最终会造成雄激素等堆积，导致性发育异常、高血压和低血钾等。

从流行病学数据来看，CAH全球发病率约1/18000-1/14000，不同人种中发病率存在一定差异。CAH根据酶缺乏类型有多种分型，最常见的是21-羟化酶缺乏症，占所有CAH患者的95%，国内文献报道的发病率约为1/16466-1/12200。截至目前，只有这个分型在2018年被纳入我国第一批罕见病目录。

上海市罕见病诊疗中心主任顾学范表示，这组疾病在我国开展诊疗已有数十年，由于疾病罕见，分散在各地，诊疗医师和患者在认知、经济、文化水平上的差异，社会层面对这部分患者的需求了解依然不足。

调研报告显示，患者获确诊的时间平均需要200天。其中，未成年患者获得确诊的平均时间为146天，成年患者获得确诊的时间平均为836天，确诊时间最长者达到43年。173名患者曾遭遇过误诊，占比为15.5%，成人患者的误诊率显著高于未成年患者，患者常被误诊为性别发育异常、尿道下裂、黄疸等。

诊疗能力提升方面，2016年《先天性肾上腺皮质增生症21-羟化酶缺陷共识》发布至2023年底，没有新版诊疗共识或指南出台。为此，调研报告建议，尽快推动新版指南或共识的出台，以全国罕见病诊疗协作网为主，加强协作网内相关地方医院的疾病宣传和医生认知、专科能力建设，加强CAH诊断能力和治疗能力。

早发现、早诊、早治，对CAH患者意义重大。调研报告显示，未成年患者和成年患者在开展筛查比例上存在较大差异，筛查率分别为55.5%、9%，在新生儿筛查中，约89%的患者查出CAH阳性。

“CAH新生儿筛查的目的是在正常人群中筛出具有高危患病风险的人，提高诊断效率。”顾学范指出，这项筛查在全国60%-70%的实验室可以开展，并有地方政府将其纳入当地免费筛查目录。

调研报告建议，国家卫健委开展相应的可行性调研，调整全国新生儿疾病筛查病种，推进全国新生儿CAH的免费筛查；地方卫健委继续推进新生儿CAH免费筛查项目覆盖范围，并提升筛查结果的准确性，确保CAH患儿群体的早诊早治。

部分药物靠海外代购，药物可及性亟待解决

CAH患者的主要治疗目标是通过皮质醇替代治疗，补充患者缺乏的糖皮质激素和盐皮质激素，满足生理需要，合理控制激素水平，以保证患者的生长水平和生育能力，减少其他并发症风险。作为CAH患者最主要的两种治疗药物，糖皮质激素氢化可的松和盐皮质激素药物氟氢可的松的可及性问题突出。

临床专家介绍，未成年患者及依从性较好的成年患者均应使用氢化可的松，国内市场仅能购买到1款国产的醋酸氢化可的松片，规格为20mg/片，缺乏适应儿童患者需求的小品规药品，使得如何精准分药成为患者家庭一大难题。“很小年龄的患者，每次只需要1mg或1.5mg，家长好不容易把一粒药分成20份，每份就剩一点点粉末，打个喷嚏就找不到了，许多未成年人家庭不得不通过海外代购小品规药品。”一位专家转述家属的困扰。

另一款药物氟氢可的松1954年在加拿大首次获批上市，此后在23个国家和地区获批上市，至今已有儿童和成人患者用药经验近70年，已被纳入世界卫生组织指定的基本药物清单和儿童基本药物清单。由于该药长期未在国内上市，国内患者只能通过海外代购为主的非正规方式购买，经济负担较为沉重。而海外代购往往会因为物流各个环节遇阻而出现不稳定，患儿一旦缺药，可能会令激素水平、生长水平等身体状况受到严重影响，甚至危及生命。

随着21-羟化酶缺乏症被收入第一批罕见病目录，相关治疗药物也成为国家鼓励开发、引进的对象。2023年2月10日，醋酸氟氢可的松片原研药由上海交通大学医学院附属瑞金医院海南医院获批临床急需使用；2023年4月，该产品的国内上市申请被国家药监局药品审评中心受理，并纳入优先审评审批程序，预计今年将获批上市。2023年8月，国产醋酸氟氢可的松片获批上市，填补国内用药空白。

“希望氢化可的松片能有小剂量、适合儿童使用的规格在国内研发和生产，也希望氟氢可的松能在国内上市和纳入报销。”CAH患儿小福的妈妈已有多年“海淘”买药的经历，迫切希望这一问题能够得到解决。

此外，针对辅助治疗药物可及性问题，调研报告也建议医保部门调整生长激素等CAH辅助用药的医保覆盖范围，确保患者尤其是未成年患者的合理使用，提升患者质量和社会参与。

负担大、顾虑多，患者社会融入困难重重

在诊疗之外，患者的经济负担问题、社会融入问题同样值得关注。

12岁的CAH患者小涵确诊后就一直规律使用氢化可的松和抑制性早熟的药，在妈妈的鼓励下积极治疗。父亲和爷爷奶奶却认为她的病很不光彩，一度想要弃养小涵，也给小涵和妈妈施加不小压力。虽然缺少父亲一方的家庭关爱，小涵有爱她的妈妈，依然开朗乐观，积极面对。小涵妈妈希望，大家对这个疾病能少一些歧视，多一些包容，或许能帮助患者及家属减少一些病耻感，更加积极地面对治疗。

多位临床专家反映，各年龄段CAH患者多面临不同心理、行为问题。照护者承受的负担较重，需要相关社会支持。

调研显示，随着年龄增长，越接近青春期，患者生命质量受到的影响越大，疾病表现越来越复杂，患者面对的生理和心理问题也会增加，需要家属和医生及早关注，诊疗方案也要动态调整。有71.8%的成年患者，在焦虑或抑郁维度都有不同程度的问题，显示成年患者在情绪或心理上存在较大障碍，需给予特殊关注。

CAH对未成年患者的身心发展所造成的影响也应引起家庭、医疗机构和社会的重视。调研显示，未成年患者在生理、情感、社交、学校表现、社交心理五方面的功能均低于健康人群水平。

“有些患者家庭对疾病存在顾虑和避忌，大多数家长都是悄悄带孩子来就诊，说话都很小声。患者外观男性化、超重等疾病表现作为医学问题，可能会转化为家庭和社会问题。”福建医科大学附属儿童医院内分泌遗传代谢科主任陈瑞敏表示，这需要医生、患者组织和社会大众共同努力，通过MDT、过渡门诊等方式，帮助患者在成长中开展较好的疾病管理，并一点点地改善患者家庭的境遇。

经济负担方面，CAH患者及家庭的经济负担比较沉重，平均年治疗支出3.15万元，占患者群体平均家庭收入的34%，接近世界卫生组织关于灾难性医疗支出阈值的定义，其中24%的患者家庭因此负债。未成年患者在成长发育期可能采取更多的治疗手段，因此相关经济支出和负担也显著高于成年患者群体，需要重点关注及保障。

患者及家庭对疾病诊疗手段、患者心理问题的应对、患者社会参与能力提升等方面，还存在很大提升空间。为此，调研报告建议，加强患者教育，确保治疗的延续性，提高患者的社会参与能力。