按诊‖7.难点解析

【难点析疑】
1按诊可判断表热与里热
对于发热患者，要判断是表热还是里热，临床时除了询问、听声、望色、望舌、切脉等之外，应运用按诊加以鉴别。医生可以触摸额上与手心，并且用互诊比较法来判断，如额上热甚于手心热者为表热，手心热甚于额上热者为里热。此外，当身热时，医生还可触摸肌肤来判断，若初按肌肤热甚，久按热反转轻为热在表；若初按肌肤热不甚，久按热反甚者为热在里。

2拒按并非都实证， 喜按并非都虚证
自张景岳在《景岳全书·杂证谟》中提出“可按者为虚，拒按者为实”，后人辨腹部疼痛之虚实大多遵循此原则。但这只是对疼痛一般规律的认定，在临床上也可见实证喜按或不拒按、虚证拒按的情况。究其实证喜按或不拒按的原因是： 因实致痛，不通则痛，实邪可有阴阳之别，一般属于阳邪所致的疼痛多拒按，如热毒内聚的肠痈；而阴邪所致的疼痛，往往按之稍舒，故表现喜按或不拒按，如因寒致痛，通过柔按使气血散、热气至，故而疼痛减轻或喜按；此外因痛之部位深在，按之也无益，故实痛可以表现不拒按，这是临床常遇到肝癌、蛔厥等患者腹痛剧烈，大多自按，以图痛能缓解的原因所在。虚证也可表现为拒按，临床常见胃痿、胃疡等患者，因经年脾运不足，时而失血，虽见一派气血两虚证候，而其中不乏疼痛拒按，究其病因病机如《医津一筏》所说：“虚则壅而为痛，复按之，气愈壅，即虚亦有因之而益痛者。”因此对于疼痛要根据邪气性质、发病部位、机体对邪气的耐受性、反应性等方面，综合分析，加以判断，以确定虚实，不可拘泥于“可按者为虚，拒按者为实”。