实际投保人与名义投保人不一致保险公司拒赔付，东城法院：应赔付

现实生活中，一些中小企业购买保险时会通过中介公司向保险公司投保，由中介公司作为投保人与保险公司订立合同。这也导致实际投保人与名义投保人不一致。那么，实际投保人申请理赔时，保险公司是否应该赔付？近日，北京市东城区人民法院审结了这样一起保险纠纷案，判决保险公司赔付。

通过中介投保，员工受伤保险公司拒赔

新京报记者了解到，2020年初，某中介公司与某保险公司签订了合作协议，由该中介公司作为投保人帮助中小企业向保险公司投保雇主责任险。投保模式为，中介公司汇总收集中小企业相关人员资料后交给保险公司审核承保，保险公司向中介公司出具电子保单，中介公司再拆分成保险承保明细发给这些中小企业，公司收取服务费用。

2020年11月，某物资公司通过该中介公司投保了雇主责任险。保险公司出具的保单载明，投保人及被保险人为中介公司，物资公司员工王某在保单的雇员清单之列，工种为车床，职业类别为四类。

2020年11月20日，处在保险期内的王某在车间操作切割机器时，不慎左手受伤，手指被切断。物资公司将王某送医治疗、支付了治疗费用，并找中介公司及保险公司申请理赔。2021年6月9日，保险公司出具拒赔通知书，认为王某投保的职业类别为四类，但出险时从事的车床切割工作为五类职业，根据保单约定的第8条，“出险时，若被保险人雇员实际职业类别高于保单人员清单列明职业类别的，不承担保险责任”，保险公司不应赔偿。

物资公司与保险公司多次沟通未果，诉至法院，要求保险公司赔偿保险金。案件受理后，东城法院依法追加中介公司作为第三人出庭应诉。

庭审中，原告物资公司称，业务人员上门推销保险，原告根据业务人员的建议投保，不懂四类、五类工种的区别，员工王某从事的是车床工，投保的也是车床工，不存在故意隐瞒。

被告保险公司认为，保单是中介公司与其签订的，投保人系中介公司，原告并非投保人，不具备投保人资格，无权提起诉讼。同时，保险公司与中介公司之间签订了框架协议和确认函，明确了工种类别及低于实际类别投保免赔的内容，以低保费投保高风险的工种，应适用保险的免责条款，不应赔付。

中介公司表示，其作为投保人为一些中小企业投保，实际的被保险人是这些企业和中介公司。原告的员工王某投保、出险、理赔申请等都是事实，保险公司应当赔付。

物资公司为实际投保人，保险公司应予赔付

东城法院审理认为，从当事人陈述的投保模式来看，中介公司虽然是保险单上列明的投保人，但该投保人角色更多是名义上的，实际上的投保人及被保险人应当是物资公司，即客观上有保险需求、具有保险利益、实际支付保费的雇主。如果仅根据保单上载明的投保人认定物资公司无权提起诉讼，有失公平。

根据《中华人民共和国保险法》第十七条第二款的规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

本案中，保险公司提交的电子保险单中对特别约定内容，并未加黑加粗。保险公司虽然提交了经中介公司盖章确认的确认函，明确所有涉及操作切割机器的操作工人需按照五类人员进行投保，但仅从确认函无法认定双方协商一致王某应当按照五类人员标准投保。此外，在中介公司投保时明确列示王某为车床工，投保类别为四类的情况下，保险公司在核保时并未进一步核实，也未对车床工按四类人员投保提出异议。从在案证据及当事人陈述的投保情况来看，都不足以证明保险公司尽到了充分审慎的提示说明义务和审核义务。

最终，法院认为保险公司免赔的依据不足，判决被告保险公司向原告物资公司支付保险赔偿金18737元。保险公司不服一审判决，提起上诉，二审驳回上诉，维持原判。

法官：保险公司要严格审核，尽到提示说明义务

本案承办法官李国平解释，保险公司作为专业从事保险业务的机构，对保险业务具有天然的专业性，而普通大众往往缺乏专业的保险知识，对保险的认知有限，考虑到双方的差异，在法律上应做好利益平衡。《保险法》总体上也对保险公司的义务有更多规定。因而，在名义投保人与实际投保人不一致时，不能仅依据保单进行认定，要具体情况具体分析，通过投保模式、投保过程等综合认定。

李国平提示，对于保险公司等专业保险机构，在承保时应尽到对相关材料的严格审核义务。如果投保人按保险合同约定提交了相关证明材料，保险公司应当对投保人提交的材料进行审核，决定是否承保，切不可为促成交易达成而不认真审核材料甚至不进行实质审核。

对于免责条款，保险公司作为条款的制定人，自然应对投保人进行提示说明，否则该条款不产生效力。保险公司既可通过在保险凭证上以加粗、加黑、设置下划线等足以引起投保人注意的方式进行书面提示，也可以在订立条款时通过保险专员进行视频说明、现场说明等口头提示。但无论采取何种方式，保险公司都应举证证明自己已经履行提示说明义务，否则视为未作提示或说明。

此外，李国平提醒，投保人在投保时要秉持诚信原则，告知保险人自身情况并提供材料，如实进行投保。“一旦隐瞒重要信息而投保成功，可能导致出险时无法赔付，将自身置于不利地位。”李国平也建议，投保人在投保时应多了解保险知识，选择合适的保险投保，最大限度维护自身权益。