答疑6：网上买保险，如何理赔？

网上买保险，如何理赔？

你也知道，现在买保险肯定比以前更方便了。各大保险公司都有自己的网上平台，第三方的保险超市也占据了大家的视野。

不过，大家最关心的问题，倒不是线上保险是不是还能更加便宜。问的更多的是，已经这么便宜了，是不是理赔不靠谱呢？

这节的答疑课，我们就来说说这个问题。

首先，我们要明确，你买的线上保险产品，也是保险公司发的产品。

所以，你会遇到两种情况。一种是保险公司在你的城市有分支机构；第二种情况是保险公司在你的城市没有分支机构。

第一种情况：当地有分支机构。

你在网上投保，如果所在地有相应保险公司的分支机构，这种情况理赔非常简单。

投保人可以直接拨打保险公司或者第三方销售平台的客服电话报案，根据客服告知的理赔申请收集好所需的各项理赔材料，直接到保险公司柜面递交材料申请理赔。

上面这种方式与传统的通过代理人或者自己在保险公司柜台买保险后的理赔方式是一样的。

第二种情况：当地没有分支机构。

随着互联网保险打破地域限制，这种情况现在越来越多。

比如说，我人在广州，但是投保的保险公司在广州没有任何的分支机构，这时候发生理赔该怎么办呢？保险公司是不是不赔钱了？

当然是不可能的。

首先，报案的方式和上面是没有区别的，第一时间拨打保险公司或者第三方销售中介平台的客服热线电话，准备好客服告知你需要的理赔资料。

之后，通过拍照理赔资料上传到保险公司APP的形式或者用快递将相关的理赔资料寄给对应的保险公司。

保险公司收到客户的资料就会开始进行理赔核实。核实资料无误就会提供理赔款给到客户。

最新的《保险法》规定，从保险公司收到资料到做出理赔裁定的时限最长不能超过30天。

具体的理赔时限取决于理赔资料收到的时间、理赔资料是否齐全，案情是否复杂以及具体的理赔裁定人，等等多个因素。

注意了，和保险公司大小并没有多大的关系。并不是大公司理赔就快，小公司理赔就慢。

现在很多公司更加注重线上渠道的销售，大多数的保险公司都有线上平台。这种销售模式，可以节约中间环节的费用，从而腾挪出利润空间，提供更高性价比的产品给客户。

【线上理赔案例】

这里我们分享一个线上理赔的案例。

刘先生，33周岁，无社保。

他于2016年8月24日投保了某款医疗保险，缴纳了保费780元，保额为一般医疗100万元，癌症医疗200万元。

2016年10月27日刘先生出现患病症状，在11月1日进入人民医院就诊，而后辗转多家医院，最终被诊断为严重药疹。经过康复治疗后，在11月14日基本康复，结束治疗并出院。

刘先生在此次治疗中共花费5.8万元。

下面是刘先生的理赔流程：

1、2016年12月1日，刘先生拨打保险公司的客服电话，申请理赔。

2、保险公司接到报案立即受理，指导刘先生填写理赔申请书，并准备理赔所需资料。所需资料在保险条款中已经罗列了。客户填好后，将理赔申请书和相关材料寄送到保险公司理赔部。

3、2016年12月20日，理赔资料审核完成，保险公司理赔部向刘先生寄送理赔通知书，刘先生获得赔款。

刘先生买了这款无医保的医疗保险，住院费用除1万元免赔外，赔付比例100%。

此次治疗共花费5.8万元，除去普通门诊和住院医疗1万元免赔，刘先生共报销了4.8万元。

本案例中，刘先生自12月1日申请理赔开始，到12月20日获得保险公司理赔，除去寄送材料的时间，整个理赔过程大概花费两周时间。

通过这个案例，我们可以顺一下互联网保险理赔的步骤：

第一步，确定是否能理赔。

买了保险，你要将保单和条款仔细读一读，尤其是条款中的“保险责任”，就是能赔什么，和“除外责任”，就是不能赔什么，要看清楚。这两部分内容直接决定能否获得保险理赔。

第二步，拨打报案电话，联系官方客服。

考虑到保险案件复杂性，建议直接拨打保险公司客服电话。

拨打电话后，向保险公司报案，会有专门的理赔人员接待您。要注意的是，客服电话会有录音，所以应尽量将问题表达清楚，避免可能的纠纷。

第三步，填写理赔申请，提交材料。

客服人员会根据案情和保险条款规定，让您提供相应的理赔材料。

这个过程一定仔细，仔细，再仔细！

通常要准备的理赔材料有：

除理赔申请书外，还包括申请人证明资料和理赔证明资料。

申请人证明资料：涉及到被保人、受益人的身份和关系证明文件。

理赔证明资料：寿险、意外险牵扯到的死亡证明（死亡/销户/火化）、残疾程度医学鉴定；重疾险的病理报告、医学报告；医疗险的费用清单、发票、手术记录等。

第四步，初步审核。

理赔部门收到资料后，第一件事是审核资料是否齐全，如果不齐全，必须在3日内并且一次性告知申请人需要补齐的资料。

资料是否齐全是影响理赔进度的第一要素。

第五步，协谈。

协谈工作人员会与申请人进行沟通。

核实情况后，被保人没有异议会转给审核部。通知赔不赔，赔多少。

被保人若有异议，协谈人员会转给调查，进一步了解情况。

第六步，调查。

保险公司都调查什么？

调查最重要的任务是排除逆选择，或叫恶意投保，当然较大比例是被保人疏漏或理解有误。

以健康险为例，一般包含以下方面：

从医学角度判断被保人的病理特征和发病周期，是否存在逆选择可能。

被保人医保记录；被保人居住地附近医院、诊所甚至药房的就诊、消费记录；被保人工作单位体检报告。

与申请人的保险代理人沟通，了解投保时细节，确认投保流程合规。

其它还有被保人身份、工作性质及特点，生活习惯、受益人身份关系等调查，不仅仅局限于健康险。

调查人员会进行详细的证据采集工作。

最后，调查人员会将调查结果反馈给协谈，由协谈再与申请人进一步沟通。

完成调查后的协谈沟通，将形成最后结论，申请人接受或者走法律途径申诉。

第七步，核定理赔。

资料齐全的要及时核定，不属于理赔范围的3日内下发拒保通知。符合理赔条件的下发理赔通知书，并在10日内给付保险金。

如果情况比较复杂，也要在30日内给出结果：赔或不赔。

接下来讲讲拒赔。

什么时候保险公司会拒赔呢？

其实，在保险公司理赔工作中，拒赔是很正常的。但是放在消费者身上，往往失去了客观公正的判断。

通常来说，拒赔多半是以下四个原因：

1、不在保险范围内。所以，你买保险的时候，一定要看除外责任。

2、在保险范围内，但是没达到赔付件。

3、你没有如实告知保险公司。

不如实告知的情况，例如：

寿险：职业或健康状况没有如实告知；

重疾险：已患疾病、近几年住院史等等隐瞒；

意外险：高风险运动摔伤或身故以及职业错填；例如明明是货车司机，职业却选择了内勤了人员。

所以，“如实告知”很重要。

4、材料不齐，保险公司多次催缴，你仍未补交。

我们如何保护自己的权益呢？

若你对拒赔有异议，可以按照如下方式保护自己的权益：

1、拨打保监会专门开通的“12378”保险消费维权投诉热线提出投诉，无需加拨区号。

建议优先选择该渠道。保险公司会优先处理保监会的投诉案。

2、可以采取邮寄投诉材料的方式提出投诉，邮寄到保监会、或者你当地的保监局。各级保险监管机构的通讯地址可在其官方网站查询。

3、找律师，向法院提起诉讼。

4、可以直接到保监会及其派出机构指定的信访接待场所当面投诉。或者，在保监会、或者你当地保监局官网的信访投诉栏目提出投诉。

最后总结一下：

1、无论是代理人渠道，还是保险公司官网还是第三方的渠道购买保险，安全性都是一样的，保险都是保险公司发布的产品。

2、赔与不赔，赔多少，都取决于你的保单。它是受法律保护的。不会因为你在网上买的就不赔，或者少赔。

3、保险后续理赔等问题，是要保险公司专业的理赔团队进行。至于资料准备和告知的这部分的工作，代理人或者保险公司的客服都可以进行。

4、线上投保的后续理赔和传统的理赔渠道，并没有什么不同。你可以通过电话或者网上报案，都是方便快捷的。

本周的答疑课就到这里。如果你有任何关于保险的其他问题，欢迎在留言区或者社群留言。

谢谢大家。