红星观察｜返乡潮即将到来，基层医疗机构如何争分夺秒准备“新冠阻击战”？

12月7日，国务院联防联控机制印发《以医联体为载体做好新冠肺炎分级诊疗工作方案》，提出实现发热等新冠肺炎相关症状患者的基层首诊、有序转诊。在提高新冠肺炎处置能力中，提高基层医疗卫生机构服务能力和提高医联体牵头医院新冠肺炎患者救治能力是重点。

12月11日、15日，国务院联防联控机制分别印发《依托县域医共体提升农村地区新冠肺炎医疗保障能力工作方案》《加强农村地区新冠肺炎疫情防控和健康服务工作方案》，提出县级医院提升重症救治能力，乡镇卫生院加快提升新冠肺炎患者接诊能力，村卫生室就近做好农村居民健康服务。

县乡和农村地区医疗资源相对薄弱，元旦和春节的返乡潮即将到来，给农村地区的基层医疗卫生机构开展健康管理工作带来了一定的压力。1.7万个县级医院、3.5万个乡镇卫生院、60万个村卫生室，正争分夺秒“武装”自己。

↑12月15日，北京怀柔区琉璃庙镇社区卫生服务中心主任陈静静在国务院联防联控机制发布会上介绍当地经验

① 基层首诊下的乡镇卫生院发热诊室建设

基层首诊意味着，乡镇卫生院和村卫生室的压力将空前地大，各地也在加快推进发热诊室建设。

《依托县域医共体提升农村地区新冠肺炎医疗保障能力工作方案》提出，各地卫生健康行政部门要在12月20日前指导督促具备条件的基层医疗卫生机构发热诊室全部开放，配齐中药和抗原检测试剂。

国家卫生健康委基层卫生健康司司长聂春雷在12月15日的国务院联防联控机制发布会上介绍，截至2022年10月底，全国乡镇卫生院和社区卫生服务中心共建成发热诊室1.94万个，占基层医疗卫生机构的45%。另外，建设具有预检分诊功能的发热哨点2.2万个，占比是52%。浙江、山东、河南、湖北和新疆生产建设兵团等5个省份建设发热诊室达到90%以上。前一天的发布会上，国家卫生健康委医政司司长焦雅辉公布，截至12月14日12点，全国基层医疗卫生机构设置发热诊室超过3.3万个。

“我们正在指导各地通过改扩建发热哨点、购置预制板房等多种方式，加快提高发热诊室的设置率。实际上基层发热诊室不是很复杂，有些地方是用一两间板房，在相对独立的区域设置。”聂春雷说。

相关文件还明确，12月底前有条件的乡镇卫生院开设发热诊室，力争到2023年3月底覆盖率提高到90%左右。乡镇卫生院发热诊室设置原则上应实现全覆盖，要“应设尽设”“应开尽开”，暂未设置的可配置发热哨点、指定发热诊区等。

具体设置上，根据相关文件，原则上，发热诊室要24小时开放，配备至少1名具有执业医师资格的医师。乡镇卫生院要设立和公布接诊电话，并落实24小时值班制度，对新冠肺炎相关常见问题应明确统一清晰的回答口径。

福建某县一家乡镇卫生院院长李先生接受红星新闻记者采访时介绍，该院开设独立的发热诊室已有两年，入口也是独立的，目前已分出阴性区和阳性区，“配置在基层来说还算可以”。这次，卫生院又给发热诊室增加了专门供应发热病人的药房，还另外配置了15张专门的病床，20日之前到位。乡里没有方舱医院，这些病床能收容不想居家观察的发热病人。

乡镇卫生院不具备核酸检测能力，只能完成采样后送县里检测，出结果至少需要5小时。“如果怀疑感染新冠，不严重的话，我们可能先开点药让他们居家，如果核酸检测结果出来是阳性的话再马上通知他们，如果愿意，就自己在家里，严重点或者不放心的会自己去县里医院，或者我们协调转过去。”

“大家现在的认识也比较平和，已经打了新冠疫苗，老百姓也放心一点。”

目前，该院的发热诊室一天只有一两个发热病人。李先生预计到1月份左右感染将达到高峰。发热诊室目前设置了三种排班，从一班到饱和情况下的三班。

而对照《乡镇卫生院发热门诊设备配置参考标准》，该院有1台心电监护仪，但没有除颤仪、气管插管设备、简易呼吸球囊。

② 乡镇卫生院人手不足问题待解

压在基层身上的任务不止新冠首诊。“新十条”和《以医联体为载体做好新冠肺炎分级诊疗工作方案》还提出要加强重点人群摸底及分类健康管理，由基层负责。为此，国务院联防联控机制印发《关于开展新冠重点人群健康调查的通知》《新冠重点人群健康服务工作方案》，后者提出加强基层医疗卫生机构药品和抗原检测试剂盒储备，提高基层医疗卫生机构服务水平，加强农村地区重点人群健康管理工作。涉及农村地区的两个文件也强调，要做好分类分级健康管理。

李先生所在的乡里正在摸底高血压、糖尿病、免疫功能缺陷、肿瘤等八大类重点人群，分成红、黄、绿三个等级，要在20日之前摸清。该乡比较分散，截至15日已经进行了一半以上。该乡户籍人口约2万人，大概有一半平时外出打工，从目前摸底情况，李先生预计红、黄的中高风险人群约一两百人。

李先生表示，需要上门服务时，他们会出动普通门诊的人员，或者由乡村医生代替，尤其是有些服务乡里时间比较长的医生，他们也能提供诊疗感冒发烧症状等简单服务。有紧急情况时，乡村医生也能够先去量血压等。

在国务院联防联控机制发布会上，河北省邯郸市大名县西未庄乡中未城村乡村医生翟大龙表示，当地已经做到了家庭医生签约服务全覆盖，和村里65岁以上的老年人都签约了，每周开展一次随访，提供健康监测、用药监测服务，及时掌握老人的健康状况，药品是否短缺，甚至粮油米面短缺等情况。目前，作为乡村医生的翟大龙已经转化为各乡镇家庭巡诊小分队负责人，通过网络为大家指导用药。

有条件的地方开始建立起巡诊小分队。北京市怀柔区琉璃庙镇社区卫生服务中心主任陈静静同样在上述发布会上介绍，当地建立属地主责的医疗救治小分队，里面有乡村医生，也有志愿者。

在人员支撑上，除了加强基层医疗卫生人员培训，国务院联防联控机制还提出多渠道扩充人员队伍。

《加强农村地区新冠肺炎疫情防控和健康服务工作方案》提出，统筹县域内医务人员调配，可通过上级医院派驻医师、招募近5年内退休医务人员及增加临聘人员等方式，快速扩充乡镇卫生院医务人员队伍。县级医院、乡镇卫生院逐级建立医疗卫生人员梯队，在乡镇卫生院、村卫生室医务人员发生短缺时，梯队人员立即通过驻点、巡回医疗等方式填补空缺，确保乡镇卫生院、村卫生室正常开诊，卫生健康服务不断档。多个文件同时强调远程医疗的优势资源下沉和指导培训作用。

李先生表示，该院医疗技术人员严重不足。该院包括后勤等非技术人员在内，一共29人，还被借走了5人。有执业医师资格证的副院长前不久因为家庭原因辞职，回福州了。这样，有证的医师剩下两个，加上刚毕业的大专医学毕业生3人，此外还有7名护士、一位药剂师和一位检验师。

“医务人员到时候也避免不了感染。一旦感染人数过多，可能要邀请县里的医生护士来支援。”但他也承认，到时候可能县里的人手也不够支援。

对于退休人员临时返聘的问题，李先生表示这对该院来说不现实，乡里的退休人员年龄都比较大，有的都不在乡里，跟着孩子到县城、福州去了。

《新冠重点人群健康服务工作方案》还提出，允许乡镇卫生院和社区卫生服务中心聘用人员或者通过第三方服务的方式，将非医疗卫生服务的任务交由其承担。《加强农村地区新冠肺炎疫情防控和健康服务工作方案》也表示，原则上，乡村医疗卫生机构医务人员不参加社会面核酸采样服务，由当地政府统筹组织第三方机构或志愿者服务。

在药品和抗原储备上，多份文件均强调乡镇卫生院、村卫生室要按服务人口的15－20%人份动态储备中药、解热和止咳等对症治疗药品、抗原检测试剂盒，人口稠密地区酌情增加。在设备上，相关文件还提出，各地要加强乡镇卫生院氧疗设备、便携式肺功能仪和村卫生室指夹式脉搏血氧仪、红外线体温计或额温枪等设备的配置。

药物储备对李先生所在的卫生院同样是问题。目前，虽然发热病人不多，但院里的退热药，奥司他韦、利巴韦林等抗病毒药，小柴胡、银翘感冒片等中成药都不多了，药物公司也缺货。他表示，县里已经开始在协调此项事宜。

“最重要的还是经费，要有钱。”

↑出诊的乡村医生 资料图 据ICphoto

③ 县级医院升级重症医疗资源

对于缺乏医疗资源的县域来说，更难应付的，是随之可能到来的一波重症患者。

《依托县域医共体提升农村地区新冠肺炎医疗保障能力工作方案》明确了县域分级诊疗流程：以乡镇卫生院为主体落实基层首诊和居家治疗；普通型病例、高龄合并严重基础疾病但病情稳定的无症状感染者和轻型病例，转诊至亚定点医院；以新冠肺炎为主要表现的重型、危重型病例和需要进行血液透析的病例，转诊至县级定点医院或者城市定点医院；以基础疾病为主的重型、危重型病例，转诊至县域医共体牵头县级医院，但县级医院不是三级综合性医院的，及时转诊至城市对口帮扶医院。

江西一人口大县的县人民医院副院长张先生接受红星新闻记者采访时表示，过去几年县域医共体建设较为成功，能够通过远程医疗、巡诊等方式指导乡镇卫生院，也相信它们应对轻微症状新冠患者的救治能力，接下来的关键就是防止轻微症状的患者盲目到县里医院导致资源挤兑。该院在省城也有对口帮扶医院，超出自己救治能力的可以往上转送。

作为前两年升级为三级的该县实力最强的医院，这所医院是该县唯一的定点医院，同时也是统领十几个乡镇的县域医共体牵头医院。

那么，不同患者分类转诊的问题怎么办呢？张先生介绍，该院有两个院区，其中一个院区一直以来都是新冠患者集中收治地点，另一个院区则能在疫情时期保持独立运作。本来国家也要求门急诊和病房都要同时设立阳性区和阴性区，因此虽然作为小医院，各个科室并没有足够的空间进行分区，但两个院区正好一个作为阳性院区，一个作为阴性院区，阴性院区发现阳性病人就及时转到阳性院区。但同时他也承认，在感染者越来越多、有潜伏期，尤其是现在常态化核酸检测取消的情况下，并不总能及时甄别出阳性患者。

该县11月刚经历了一次疫情，但400多例感染者中并无重症。最近这几天，县里已经有了一些返乡后发现的感染者，大部分在居家。随着许多大学生和在外务工人员返乡，张先生预计该县12月底至1月中上旬迎来感染高峰。

上述方案还确定了县域医共体牵头的县级医院要在12月底实现的加强重症和传染病医疗资源建设和准备的目标。在“新十条”出来之前，该县就已经在为感染高峰做准备，包括加强感染科、呼吸科和重症医学科的建设。

张先生介绍，该院阴性院区的ICU有29张床位，两个院区共55张ICU床位，“已经超过了国家对三级医院的床位总数4%的要求”。在可转换ICU床位要求上，张先生表示，每个科室抢救室的床位可供改造转换。同时，当地政府在紧急拨款采购呼吸机等设备。

上述方案还要求，立即启动除综合ICU外其他专科重症监护床位扩容改造工作。如果县级医院是二级医院的，应当独立设置重症医学科。

但该院的重症医学专业人才不足，人手紧，达不到“1张ICU床位配备1名医生和2.5-3名护士，每班次8-12小时”的要求。张先生表示，已经在培训其他科室尤其是呼吸内科等医护作为后备力量，需要时补充进来。

根据上述方案要求，县级医院要在常规配置医护人员的基础上，增加20-30%医护人员做为后备力量。对专科ICU、内科、儿科、急诊科医务人员进行综合ICU专业技术培训，建立由重症医学专业医护人员和其他专科经培训医护人员组成的混合编组工作模式。

目前医院正在计划把医务人员分为AB岗。“我们医务人员已经加强培训和防护。有场硬仗要打。”张先生说。