43:第五章黄芪类方：补中益气汤

补中益气汤
《内外伤辨》
黄芪一钱（30g）人参三分（10g）当归二分（10g）白术三分（10g）甘草五分（15g）陈皮三分（10g）升麻三分（10g）柴胡三分（10g）原作散，煎后热服。现代多作煎剂或丸剂。
补中益气汤是金代名医李东垣所创制的一张名方，用于治疗一种叫作“脾胃内伤”的病症。这种病症具有较明显的热感，患者有烦躁、头痛、口渴、脉大等。这种发热与传染病高热不同，是患者体质下降虚弱后产生的一种虚性发热。补中益气汤治疗脾胃内伤的“始得之证”，可惜李东垣没有对方证作严格的规定。以药测证，补中益气汤证中应有黄芪证、柴胡证、人参证、白术证、当归证。黄芪证的自汗而浮肿、易感冒、四肢麻痹，柴胡证的寒热往来、胸胁苦满，人参证的心下痞硬、形神憔悴，白术证的浮肿、小便不利，当归的腹痛、身痛，在补中益气汤证中都应存在。补中益气汤证如下：
1.面色萎黄呈贫血貌，体型瘦长或昔肥今瘦，舌淡红，舌质嫩，苔薄白；
2.自觉发热或恶风寒，全身倦怠感明显，有轻微的胸胁苦满感，手足冷，自汗恶风；
3.或内脏下垂，或子宫下垂，或脱肛，或腹泻，或便秘，或腹痛，或头痛，或昏晕，或浮肿，或小便不利等。
补中益气汤证多见于体型比较瘦长的患者。其方证是黄芪证与柴胡证的结合体，黄芪证伴见胸胁苦满、寒热往来者，或柴胡证伴见自汗、恶风、浮肿、贫血面容者，或玉屏风散证兼见胸胁苦满者，或小柴胡汤证伴见全身营养状态不良时，都可使用本方。
补中益气汤证与柴胡桂枝汤证颇为相似，其区别在于：①体力上补中益气汤证偏于低下，面色、神情均有明显虚弱枯瘁表现。②病程上补中益气汤证多呈慢性化倾向，而柴胡桂枝汤证则不一定。③柴胡桂枝汤证中的桂枝证比较明显，如自汗、恶风、腹痛、关节痛等，而补中益气汤证的黄芪证比较明显，如浮肿、尿量减少、贫血、肌无力、全身倦怠感等。
补中益气汤证应与黄芪建中汤证相鉴别：黄芪建中汤证以慢性腹痛为特征，而补中益气汤证以浮肿、自汗、身体重、无力感、慢性腹泻、食欲不振等为特征。
——发热性疾患多见本方证。补中益气汤原本是治疗发热的，李东垣说本方为甘温之剂，“能除大热”。这种大热，显然不是白虎汤证，也不是承气汤证，而是一种虚弱体质的发热，临床以非感染性发热、低热、长期性慢性化的发热为多见，某些流行性感冒也可见此种发热。甘氏报告以本方重用柴胡、升麻治疗气虚型流感30余例，均能迅速退热，一般3～4天即复常（10）。李氏报告77例小儿夏季热患者中，13例使用补中益气汤，柴胡升麻倍量，平均退热时间为3天，1周内2例复发，以本方再治而愈（11）。
——肌弛缓性疾患多见本方证。肌弛缓性疾患主要指胃肠道平滑肌、横纹肌、括约肌等张力弛缓。由于病种不同，临床应随证加减。有报告本方加枳壳、山楂、鸡内金、郁金、山药、大枣等治疗胃下垂108例，全部患者均经X线透视确诊，见胃张力减低，蠕动减慢，经治15～60天后，治愈50.9%，显效25%，有效21.3%，总有效率为97.2%（12）。顾氏报告用本方治疗子宫脱垂23例，脱垂程度呈Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度者分别占21.7%、43.5%及34.8%，经治疗痊愈76.2%，有效9.5%，无效14.3%（13）。陈氏报告用本方加茯苓、苡仁、冬葵子等治疗产后尿潴留24例，其中22例为产钳分娩，2例顺产但产程过长，均为先后用热敷及西药治疗无效者，尿潴留时间为48～144小时，服用本方后快者1剂，慢者3剂，小便即恢复正常（14）。此外，补中益气汤对重症肌无力、肾下垂、老年性虚性便秘、脱肛也有治疗作用。
——以眩晕、头痛为主要症状的疾患，如低血压、神经衰弱、脑动脉硬化等。体型瘦长患者的低血压多见，常伴有胘晕、四肢冷等证。何氏以本方加枳壳、五味子为基本方治疗低血压16例，患者血压均在80／50～86／56mmHg，并已排除心脏疾患者，经6～24剂治疗后血压达100／70mmHg而获显效者6例，余10例均高于90／60mmHg（15）。日本有用本方治疗男性精子过少的报道，这种男性多有眩晕、倦怠、消瘦等症。
——乳糜尿亦有补中益气汤证。曹氏报告以本方辨证加减治疗14例，13例获不同程度的疗效（16），后又报告治疗30例，治愈19例，好转8例，无效3例，不仅能使尿液变清，还能改善贫血状态，恢复体力（17）。
——癌症的治疗中本方常与化学疗法、放射线疗法并用，以对抗以上疗法的副作用。武田氏等用本方提取物2.5g，1日3次，服用2～21个月，治疗抗癌药引起的不良反应，治疗15例，其食欲不振、全身倦怠感等均有显著改善，白细胞、淋巴细胞保持在正常范围内，并使承受化疗时间从4.19±0.48月增至10.17±2.03月（18）。
——五官科疾患中的补中益气汤证比较多见。中医认为五官是清气充盈之处，“胃气一虚，耳目口鼻，俱为之病”（李东垣语）。麻痹性斜视、角膜云翳、视神经乳头水肿、视神经萎缩、视网膜炎或视网膜剥离、角膜溃疡、白内障、夜盲、眼干燥症等眼病常见本方证。鼓膜内陷、耳鸣、神经性耳聋、复发性口疮、慢性鼻炎、慢性咽喉炎等也多见本方证。
补中益气汤的临床应用面确实是非常广的，而方剂治病的病种越多，应用的面越广，对方证的把握越应严格，这是古方应用的规律。