内针得失：左肩活动不利一例诊治心得

内针得失：左肩活动不利1例诊治心得
2017年6月29日初诊。患者，男，23岁。两天前患者无明显诱因双手、足掌起红斑、水疱1周就诊。检查见较多红斑呈靶形，考虑是多形红斑。问诊时，患者诉左肩部前后活动时均有不适，有时会痛，尤其不能后伸。当天无法明确指出具体痛处。
1.三焦经络
肩部为下焦，因肘膝以上按黄帝内针规范不能用针，所以按“阴阳倒换求”，可倒换到四肢上焦治疗，对应于腕踝关节附近；肩部活动不适部位比较广泛，检查后考虑与手太阳经、手足少阳经、手阳明经及手太阴经经气不利有关。
2.上下左右
左肩部患病，左病右治，可在右侧上肢治疗。
3.阿是取穴
先后针手太阳经之后溪穴、手少阳经之中渚穴及手太阴经之鱼际穴。
针后上述不适明显减轻。留针45分钟。
2017年7月4日复诊：患者诉水疱已明显好转，左肩前部还有一些疼痛不适，尤其是后伸时。
考虑此为手太阴经循行部位经气不利，故在右手太阴经鱼际穴附近找到压痛点，进针，痛减，留针。
约20分钟后询问患者，诉好转，但胸部有一处仍疼痛。如下图患者中指所指部位：
细分析，患者称左肩疼痛，原本认为是在手太阴经和手阳明经，取穴位针刺后有效果但不佳，但其他痛点消退后，能够找到一个确切的痛点，有点靠近手太阴肺经的中府穴，但不是；也不是手厥阴经的天池穴。
后来，我特地让学生仔细查了一下此处可能的经络循行，最后发现足少阴肾经有一支脉“从肺出络心，注胸中”。
《灵枢·经脉》：肾足少阴之脉，起于小指之下，邪走足心，出于然骨之下，循内踝之后，别入跟中，以上踹内，出腘内廉，上股内后廉，贯脊，属肾，络膀胱；其直者，从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本；其支者，从肺出络心，注胸中。
1.三焦经络
胸部痛，病位在上焦，尝试验证是否为足少阴肾经经气不利所致。
2.上下左右
痛处部位在身体上部左侧，左病右治，故在下肢右侧治疗。
3.阿是取穴
在右足内踝旁的足少阴肾经的太溪穴处按压，找到明显酸痛点。再与左侧比较，确定右侧明显胀痛。
于是针刺右足太溪穴，胸部痛点立即消失！
按语：
临床遇到针刺效果不佳的时候，要根据《黄帝内针》诊疗“三部曲”，也即“三二一”（三焦经络、上下左右、阿是取穴）细找原因。
特别要仔细审视“经络辨认”是否正确，然后仔细揣穴，寻找同气穴，然后进针。
病证复杂时，先按明显的证候进行治疗，等病证慢慢消失，更深的一些损害就可能暴露出来，再仔细辨经审穴，则可能针到病除。
内针治疗，一次进针不宜多，1～3针为妥，应观察每一针进针后的变化，仔细询问患者，然后再决定是否需要针下一针。
遇到效果不好时，需要及时反思，仔细查看病处的可能经络循行，特别注意一些支脉的走行。
重新翻看《黄帝内针》第128页：“另外，尚需根据肩臂功能的不同障碍来区分所病，如腋前大筋属于厥阴，一般表现为上肢向后障碍，或者上抬外展受限……那么应考虑厥阴同气，上肢可选内关，下肢可选三阴交。”我觉得，当时扎内关可能效果也不错。
重新复习了一下《黄帝内针》肩部经络同气，发现自己取穴偏上了一些。肩部在手腕部的同气主要在腕后，如偏历（阳明）、外关（少阳）、支正（太阳）、经渠（太阴）、内关（厥阴）、通里（少阴）。或许治疗时在这些穴位附近取穴疗效更好一些。
书还是得多看几遍！