煎蛋科学第58期：癌症早期诊断（上）

第58期，癌症早期诊断（上）

最近有些听友说我们的节目干货变少了。确实由于众所周知的原因，我们没法花时间去想新的话题，所以一般都在回答听友提问，有些问题确实学术界研究的少，那我们自然只能说一些自己的看法，所以导致有的听友觉得可能是我们的讲的很容易懂，希望能讲一些更硬核的。这样的建议我们是很喜欢的，也非常感谢这些听友们的建议。当然还有一些直接开喷的听友，还是感谢你们对我们节目的支持。说实话，我开车的时候也听喜马拉雅的节目，我还真是没时间去评论，你们在听完了我们节目以后，竟然还能有时间留言，也能看出对我们节目很重视。我们标题这么不吸引人的节目，各位听友还能点进来听，自然是为了获取知识。如果你不喜欢就开喷，那其实挺浪费时间的，因为不是说你喷了我们节目你就能获得知识，这是两回事。

这一期我们来讲癌症早期诊断，这可能一期还讲不完。我们之前曾经花了很多期讲癌症，癌就是体内的细胞开始不受控制地分裂。癌细胞如果是在实体组织比如器官、肌肉或骨骼里出现并且增长，我们就称之为肿瘤，tumor。这样首次在人体中出现并且疯狂增长的癌症，叫做原发癌症，症癌也能从血液及淋巴系统扩散到周围的组织中，这样的癌症成为继发癌症。如果癌症已经转移，那一般来说就已经到晚期了，治疗就很难有效。当然，蛋博士也是见过全身七处转移癌症的例子，病人健康的生活了20多年，尽管这样的例子非常罕见，更多的时候，转移都被认为是区分早期和晚期的标志。

癌症现在已经是疾病负担排名第二的病症，也就是对人体寿命影响排第二的病症，第一我们以前讲过是心血管疾病。2019年发表在JAMA Oncology也就是美国医学会期刊肿瘤学子刊上面的统计文章就指出（https://jamanetwork.com/journals/jamaoncology/fullarticle/2752381），全球目前多发癌症前十位，分别是，非黑素瘤皮肤癌、肺癌、乳腺癌、结肠直肠癌、前列腺癌、胃癌、肝癌、宫颈癌、非霍奇金淋巴癌以及膀胱癌。2017年，全球癌症发病总数是2500万，其中非黑色素瘤皮肤癌就占了800万左右，全球癌症死亡人数900万。如果只考虑中国，中国国家癌症中心目前最新的数据是2015年，2015年，中国有近400万人癌症确诊，发病排名前5分别是肺癌，胃癌、结直肠癌、肝癌和乳腺癌。我国的前10完全没有皮肤癌，且我国前5差不多就是对应的世界排名的2-7，但是我国癌症死亡率非常高，死亡人数超过200万一年。美国的CA临床癌症期刊，就是那个影响因子排名世界第一，150多的杂志，统计的美国2017年癌症确诊人数是，170万，死亡人数是60万，并且美国癌症的死亡率是年年下降的，17年下降的尤其多，创造了历史新高。美国高发癌症前五跟中国其实差不多，但是顺序有区别，分别是，乳腺癌，前列腺癌，肺癌，结肠直肠癌和子宫癌，皮肤癌在美国排第六。美国癌症死亡率相对低和之前我们讲过的免疫疗法以及靶向疗法关系很大，特别是针对肺癌和皮肤癌的治疗效果很好。

在中国，癌症无论是发病数还是死亡数都是世界中等偏上的水平并且还保持上升，不知道有没有给我们一些警告，特别是空气污染对肺癌的影响确实不小，世界卫生组织国际癌症研究机构，简称IARC，已经将空气污染划分成了致癌物。对于这些癌症，很多时候如果能早点诊断，就有更多机会进行治疗，毕竟早期和晚期的癌症治疗的存活率是完全不一样的，治疗方案和费用也都有很大区别。如果在明显的症状出现以前，就检查出癌症，那治疗的存活率自然也会有显著提高。显然这也不是这么容易的，也不是每种癌症都有早期诊断的可能。人类最经典的癌症早期诊断的案例显然是宫颈癌，自从上个世纪希腊籍医生Papanikolaou发明了著名的巴氏涂片检查（pap test）并在众多发达国家中大范围使用，很多国家包括美国的子宫癌的死亡率已经降低了80%以上，我们刚刚说过宫颈癌在世界范围内都是高发癌症，这个死亡率的降低将会导致每年数以十万记的生命得到挽救。当然，对于宫颈癌不得不提的是，这个病很大程度上和人类乳头瘤病毒(HPV)有关，特别是HPV16和HPV18。这个病毒不仅和宫颈癌有关，和所有生殖器官相关的癌症都有关，所以很多国家现在也都呼吁给未成年人接种HPV疫苗，因为HPV可以通过性行为传播，而在性行为前接种最为有效。

巴氏涂片之所以能够流行，还有另外一个原因，就是子宫本身的活体检测的难度不高，创伤小。宫颈癌80%以上都来自于表皮鳞状细胞，squamous cell，也就是来自表皮层的一种细胞。这种细胞的癌变相对容易发现，相对的活体检测也更容易，准确度更高，被检查者的不适程度也很低。除了宫颈癌，很容易想到的一些类似的能够简单进行早期诊断的癌症还包括，皮肤癌，肠癌和乳腺癌。肠癌的早期诊断主要是通过肠镜来实现，现在最先进的肠镜技术对被检查者的影响非常小，几乎可以忽略不计。乳腺癌可以用X光或者CT成像进行早期诊断，乳房内结节这种普遍认为的癌症早期症状也可以在这些成像技术下面展现出来。皮肤癌的早期诊断可以通过直接观察进行，当然这就需要有专业的皮肤病医生来诊断，皮肤癌，除了我们之前讲的黑色素皮肤癌，也就是黑色素细胞发生的癌变，还有表皮鳞状细胞癌和基底细胞癌(basel cell carcinoma)等等。通常情况下，肤色偏白的人，会更加容易得基底细胞癌。因为皮肤癌的诊断完全取决于医生的经验，所以医生看过的病例越多，诊断也就越准确。我们在人工智能的那几期中讲过，2017年的时候，斯坦福大学的研究团队就在顶级期刊自然（Nature volume 542, pages115–118(2017)）上发表了关于利用卷积神经网络对皮肤病人皮肤照片的分类，训练这个模型，总共用了13万张照片。人工智能学习的知识，是存在固态硬盘里的，也不存在忘记的可能，所以这样的系统对于皮肤癌的判断，文章的描述是已经达到了皮肤病专家的水平。目前这样的深度学习模型已经在移动终端有了应用，有好几家公司都在做这样的APP，比如skinvision。当然蛋博士没有用过任何一款，所以也没法评价，不过这确实是皮肤癌早期诊断的一个新方向。

然而，更多的时候，要检查其他组织的癌症就难了很多，比如肺癌也有来自于表皮鳞状细胞的癌变，但是不开胸腔如何获取肺部组织呢？除了表皮鳞状细胞的癌变，还有腺体癌变，英文叫做adenocarcinoma，还有最常见的原发脑瘤，是胶质母细胞的癌变，glioblastoma。这些癌症原发的组织，我们是很难通过组织的活体切片来进行早期诊断的，一年做一次手术谁都受不了。蛋博士的膝盖韧带曾经做过手术，因为需要在体内固定新的韧带，所以医生在我的体内放了一根金属钉子作为支架。虽然不影响我正常货动，但是每次机场安检总是会比别人多花一些时间很麻烦。于是我问医生，我能把这钉子取出来吗？医生说最好别这么做，因为金属支架一般都埋得很深，你要做手术，手术，你懂的，那不得再恢复个半年？既然手术这么痛苦，而这么多癌症也都在体内组织，那我们是不是就没法对这些癌症进行早期诊断了呢？也不一定，下一期我们会讲到一个现在毕竟流行的概念，叫做液体活检，就是通过血液检查来判定癌症发病。