便秘的药物和非药物治疗

慢性便秘在临床很常见，不仅仅是排便次数减少 (每周小于 3 次)、大便结燥，还包括肛门坠胀、便意频繁、排便梗阻感、排便不尽感等盆底功能障碍的表现。
随着生活水平的提高，饮食结构的改变、工作及生活压力的增加、社会老龄化等，慢性便秘的发病率更呈上升趋势。
在排除了器质性和代谢性疾病所导致的便秘后，慢性便秘可被分为三个亚型：慢传输型便秘、出口梗阻型便秘、混合型便秘（兼有传输减慢和出口梗阻因素）。
在临床上治疗慢性便秘可分为药物治疗和非药物治疗。
一、药物治疗
1. 容积性泻剂和渗透性泻剂主要用于轻、中度便秘患者
1）容积性泻剂代表药物：欧车前、聚卡波非钙、麦麸
药理作用：滞留粪便中的水分，增加粪便含水量和粪便体积起到通便作用
用药建议：用药期间摄入足量的水
2）渗透性泻剂代表药物：聚乙二醇、乳果糖
药理作用：在肠内形成高渗状态，吸收水分，增加粪便体积，刺激肠道蠕动。乳果糖在结肠中可被代谢为乳酸和乙酸，促进生理性细菌的生长，同时这些相对分子质量较低的有机酸可增加肠腔内渗透压，从而改善慢性便秘患者的排便频率和粪便性状。
用药建议：聚乙二醇严重不良反应罕见，已被国际多项指南和共识意见推荐用于慢性便秘患者的长期治疗。
2. 刺激性泻剂短期、间断使用
代表药物：沙可啶、酚酞、匹克硫酸钠、蒽醌类药物和蓖麻油
药理作用：作用于肠神经系统，可增强肠道动力和刺激肠道分泌。
用药建议：长期使用刺激性泻剂易出现药物依赖、吸收不良和电解质紊乱，还可损害患者的肠神经系统而导致结肠动力减弱，甚至引起结肠黑变病。
3. 鸟苷酸环化酶 -C(GC-C) 激动剂改善慢性便秘患者的腹痛、便秘等症状
代表药物：利那洛肽
药理作用：利那洛肽为 14 个氨基酸组成的多肽，可结合和激活肠上皮细胞 GC—C 受体，使细胞内和细胞外环磷酸鸟苷 (cGMP) 的浓度显著升高，升高的 cGMP 激活囊性纤维化跨膜转运调节因子 CFTR)，增加氯化物和碳酸氢盐的分泌并加速肠道蠕动，部分 cGMP 被释放进入浆膜层，还可降低肠内痛觉末梢神经的敏感性。
用药建议：利那洛肽主要在胃肠道中代谢，利那洛肽及其代谢产物极少被吸收进入血液循环，也不会抑制常见药物转运体和代谢酶，因此几乎不会与其他药物相互作用或干扰其他药物的吸收和代谢。
4. 高选择性 5- 羟色胺 4(5-HT) 受体激动剂缩短结肠传输时间，增加患者排便次数
代表药物：普芦卡必利、西沙比利
药理作用：是一种高选择性和高亲和力的 5-HT受体激动剂，与肠肌间神经丛 5-HT。受体结合后，可增加胆碱能神经递质的释放，刺激结肠产生高幅推进性收缩波，使不伴有肛门直肠功能障碍的便秘患者胃排空、小肠传输和结肠传输加快。
用药建议：普芦卡必利推荐用于常规泻药无法改善便秘症状的患者，当服用普芦卡必利 4 周仍无疗效时，需重新评估患者的病情和是否继续服用该药。
5. 氯离子通道活化剂促进肠上皮分泌，增加患者自发排便次数。
代表药物：鲁比前列酮
药理作用：选择性激活位于肠上皮细胞顶膜的 2 型氯离子通道，促进肠上皮细胞的氯离子分泌入肠腔，肠液分泌增加可疏松粪便，从而加快排便频率，改变粪便性状，减轻排便费力感，缓解排便的总体症状。
6. 润滑性泻药润滑并刺激肠壁，软化粪便，使其易于排出
代表药物：油、液状石蜡、多库酯钠
药理作用：软化大便和润滑肠壁的作用，使粪便易于排出，尤其适用于排便障碍型便秘以及粪便干结、粪便嵌塞的老年患者。
7. 微生态制剂微生态制剂
可分为益生菌、益生元和合生元 3 类。
益生菌：常用于治疗慢性便秘的益生菌主要是双歧杆菌属和乳酸杆菌属。
益生元：益生元是指一类虽不被宿主消化吸收，但可选择性刺激肠道内一种或数种细菌生长繁殖的可发酵食物。
合生元：合生元是同时含有益生菌和益生元的制剂。应用微生态制剂调节肠道菌群可以部分缓解便秘症状，国外指南和共识意见将其推荐作为慢性便秘患者的治疗选择之一，但具体治疗机制尚不明确。
用药建议：合并使用抗菌药物时最好间隔 2 个小时。
8. 中医药中药、针灸和按摩推拿对治疗慢性便秘在临床上表现出一定的疗效，但是仍需要大样本和更高质量的研究进一步证实。
TIPs：特殊人群
1. 儿童聚乙二醇是便秘患儿的一线治疗药物，容积性泻药和乳果糖也被证实有效，且耐受性良好。
2. 孕产妇孕产妇便秘治疗流程：
1）用药原则：疗效好、不被吸收入血 (无致畸作用)、不被乳汁分泌、耐受性好。
2）预防性用药：首选药：双糖类渗透性泻药 (如乳果糖)，次选药：容积性泻药 (如欧车前等，注意腹胀、起效慢，适用于轻度便秘)。
3）治疗性用药：首先进行便秘症状评估，治疗性一线通便药首选：双糖类渗透性泻药 (如乳果糖)，次选药：其他渗透性泻药如聚乙二醇。
4）如以上治疗无效则选用二线用药：可考虑加用复方角菜酸酯栓、多库酯钠 (短期应用) 等。
3. 老年人乳果糖除是渗透性泻药，还是一种益生元，有助于促进肠道有益菌群的生长，除少数患者因腹泻、胃肠胀气等不良反应需调整药物剂量外，一般可长期服用，特别适用于合并有慢性心功能不全和肾功能不全的老年便秘患者。
盐类泻药过量应用会导致电解质紊乱，硫酸镁可引起高镁血症等，因此建议老年人以及肾功能减退者慎用。
由于液状石蜡可干扰人体脂溶性维生素的吸收，对于吞咽困难的老年患者还有误吸导致吸入性肺炎的危险，应尽量避免口服。
二、非药物治疗
1. 饮食、运动治疗全球多个慢性便秘指南和 (或) 共识均将增加膳食纤维和饮水量作为慢性便秘的基础治疗措施。膳食纤维对小肠中某些酶具有抗水解作用，且不会被结肠吸收，因此可留住肠腔水分并增加粪便体积。膳食纤维的摄入推荐量为 20～35 g/d，并推荐使用可溶性膳食纤维。每天摄入 2L 水会增强膳食纤维的通便作用，因此多项便秘指南推荐水的摄入量为 1.5～2.0L/d。
规律的体育运动可缩短肠道传输时间、利于通便，有氧运动如步行、骑车等对改善便秘有效。进餐后胃窦扩张、食物进入十二指肠诱发的胃结肠反射和十二指肠结肠反射均可促进结肠的集团蠕动，产生排便反射，有利于成功排便，因此建议便秘患者在晨起和餐后 2 h 内尝试排便。如厕排便时需集中注意力，避免受到与排便无关的因素干扰，养成良好的排便习惯。
2. 手术治疗长期服用刺激性泻剂如大黄、番泻叶等可损伤肠神经系统，加重便秘，形成恶性循环，导致顽固性便秘，最终保守治疗无效，手术成为最终选择。对于符合手术条件的慢传输型便秘患者，全结肠切除回肠直肠吻合术的疗效是肯定的。