温下剂

第二节 温下剂
温下剂，具有温里散寒、通便止痛的作用，适用于里寒积滞实证。症见大便秘结，脘腹冷痛喜按，手足不温，甚或肢体厥逆，苔白滑，脉沉紧。常用泻下药如大黄、芒硝、巴豆等与温里祛寒药如附子、细辛、干姜等为主。若寒积兼有脾胃阳气不足者，应适当配伍益气之品如人参、甘草等。代表方如大黄附子汤、温脾汤等。

大黄附子汤
大黄9，炮附子12，细辛3
水煎服。
功用：温里散寒，通便止痛。
主治：寒积里实证。腹痛便秘，胁下偏痛，发热，畏寒肢冷，舌苔白腻，脉弦紧。
分析：本方所治寒积里实证为里寒积滞内结，腑气不通，故腹痛便秘、胁下偏痛；
积滞阻滞，气机不畅，故发热；
阳气不运化，则畏寒肢冷；
舌苔白腻、脉弦紧是寒实内结之象。
治疗宜温里散寒、通便止痛。
方解：附子温里助阳，散寒止痛，为君。
大黄通导大便，荡涤肠道积滞，为臣。
虽然大黄性寒，但是与附子搭配，其寒性已去而走泄之特性存，“去性存用”。
附子，大黄并用，附子散寒助阳，大黄通积导滞，是温下剂常用配伍。
细辛，辛温宣通，既散经络寒气，又帮助附子温里散寒。三药合用，温里散寒，攻下寒积。
本方为寒凉泻下与辛热助阳并用，是温下剂最基本的配伍，也是温下剂基础方。治疗寒积里实证代表方。以腹痛便秘、手足不温，苔白腻，脉弦紧为辩证要点。
注意：方中附子用量应大于大黄，以达到温里散寒、泻结行滞的目的。

温脾汤
当归9，干姜9，附子6，人参6，芒硝6，大黄15，甘草6
水煎服，后下大黄。功用：温下冷积，温补脾阳。
主治：阳虚冷积证。便秘腹痛，肚脐周围绞痛，手足不温，苔白不渴，脉沉弦而迟。
分析：阳虚冷结证为脾阳不足，寒积中阻所致。脾阳不足，导致运化失常，冷积中阻，腑气不通，故便秘绞痛、肚脐周围绞痛；
阳气不足，四肢失于温煦，故手足不温；
苔白不渴，脉沉弦而迟是阴寒里实之象。
治疗应当攻下寒积，温补脾阳。
方解：附子辛温大热，温脾阳以散寒凝；
大黄苦寒沉降，荡涤泻下以除积滞，二药搭配，温下以攻逐寒积，共为君。
芒硝软坚，助大黄泻下攻积；
干姜温中助阳助附子驱寒温阳，均为臣药。
脾阳虚弱，脾气不足，运化无力，故佐使人参、甘草补益脾气，且二者与附子、干姜配伍，有阳虚先益气之意。
甘草还能够调和诸药，还兼使药之能。
当归为佐使，养血润燥，既润肠以助泻下，又使得泻下而不伤正。
特点：本方温补阳气与攻下寒积合方，寓补于攻，温下相成。
辩证要点：本方为治疗脾阳不足、冷积内停证常用方。以便秘腹痛，得温则缓，倦怠少气，手足不温，苔白，脉沉弦为辩证要点。

三物备急丸
大黄30，干姜30，巴豆30
用法：为丸剂，成人每服06--1.5克，用米汤或者温水送服。
功用：攻下寒积。
主治：寒实腹痛。突然心腹胀痛，痛如锥刺，气急口噤，大便不通。
分析：饮食不节，冷食积滞，郁结肠胃，或暴饮暴食以后，又复感寒邪，以至于气机不畅，甚者气机逆乱所致。
此时非大辛大热只品不能开结散寒，必须用急攻峻下之品，才可以去除积滞。
方解：巴豆辛热峻下，“开窍宣滞，去脏腑沉寒”，为君。
干姜辛温，温中还可以散结，助巴豆辛热峻下，攻逐肠胃冷积，为臣。
佐使大黄，荡涤肠胃积滞，推陈出新。
其苦寒之性，被巴豆、干姜制约，还能够控制巴豆辛热之毒性，乃相反相成。巴豆配伍大黄，则“泻人反缓”。
配伍特点：本方辛热峻下与苦寒泻下合法，相反相成。急攻之温下剂。
辩证要点：本方为治疗寒实冷积、暴急之症的代表方。以突然心腹胀痛，大便不通，苔白，脉沉实为辩证要点。
注意：本方重在攻下寒积，服药后或吐或泻，是祛邪之象。若服药后下之不快，可腹热粥以助药力。
巴豆毒性大，对肠胃刺激强，所以应当根据病情选择剂量。孕妇、老人、体弱者慎用。若泻下甚，服用冷粥止泻。