神秘的保险拒赔（1）—心脏手术居然不能赔

作为一个醉心研究理赔案件的保险经纪人，通过研究一些相关的拒赔案件，可以让我们在展业中，知道哪些是高风险的领域，如何在展业过程中，帮助客户“避坑”。

前几天，我突然发现，很多客户对于很多拒赔的案子也很有兴趣，因为我们接触到的最多的一句话就是“保险都是骗人的”，但是当他们静下心来探究这句话，他们也会怀疑，这句话说的有道理吗？为什么大家都会这么说呢？

所以，我决定开始写一系列的有关拒赔的案例分析，给大家来剖析一下这些拒赔案例的事情经过，以及相应的法院判决结果，更重要的是，给大家提出“避坑”的方法。

案件分析：
2015年6月4日，刘某给徐某在中国平安人寿买了一份平安福重大疾病保险，重疾险的保额为43万，保费是约等于2万块一年。

2017年3月，也就是投保后1年多，徐某因反复胸闷至苏州明基医院住院治疗，做了一个冠状动脉造影术，在3月21日出院。

在3月24日，徐某又到了苏州大学附属第一医院继续住院治疗，在27日，经冠状动脉腔内成形术以及经冠状动脉支架术，一共植入了四枚支架。

2017年4月6日，终于出院了，出院诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血脂症。

两次住院花费超十万元

在出院后，投保人就整理好材料，向平安公司申请理赔。
2017年5月15日，平安公司以徐某的疾病不属于约定的重大疾病为由拒绝理赔，详细的拒赔理由就是徐某所做的微创冠状动脉支架手术不符合重大疾病条款中的：冠状动脉搭桥手术。

这两个手术有什么区别呢？简单说来，微创冠状动脉支架手术是一个微创的手术，只需要通过局部麻醉，然后穿刺大腿的股动脉，通过导丝寻找到心脏血管放入支架，讲人话，就是通过很小的伤口，放入支架，术后休息1个月左右就可以正常工作和生活了。

冠状动脉搭桥手术就严重多了，这个疾病归属于国家统一规定的25种重疾中的一种，从条款中的疾病定义来看，一定要求开胸才可以赔付。

什么叫“开胸”呢？讲人话，就是在胸前开一刀，把心脏暴露出来，这是需要全麻，甚至上呼吸机的，这种手术一般后续恢复的时间要很久，短则半年，长则需要更久的时间。因为很严重，所以是列在高发的重大疾病列表中，用来治疗一些严重的冠心病。

所以，徐某的手术明显是不符合这个开胸的要求，因此，平安直接给的结论就是“拒赔”。

后来徐某觉得很不甘心，就向法院提起诉讼，要求平安理赔，经历了一审和二审后，法院都是判决徐某输了，认为徐某的所做的手术的确不符合条款约定的疾病条件，支持保险公司的理赔决定。

所以，徐某历经周折，花费了上万块的诉讼费，最后还是一分钱都没有拿到。

保险真的是骗人的吗？

讲完这个案子，可能很多人就会觉得，保险都是骗人的。

但是我们抛开偏见，来想：保险合同终究是一份法律契约，合同双方需要按照契约规定来履行合同义务。

举个例子：假如一个公司向生产厂家订购了100件衣服，要求在5月30号收到货。但是，到了5月30号，这个公司改口了，要求厂家提供200件衣服。

如果你是这个厂家，你会按照这个要求去履行200件衣服这个合同吗？

答案肯定是不会。

那对于保险判例中，为什么大家都觉得保险是骗人的人，归根结底的原因是，大家在购买保险的时候，不知道理赔条件是什么，以为什么病都可以理赔，甚至还有的客户，认为重感冒都可以理赔。

产生这种幻觉的原因，很大程度上是因为业务员在推销的过程中，告诉客户，这个保险什么都保，所以，归根结底，骗人的是人。

怎么预防这个问题？

1、首先，要记得买一份医疗险，医疗险的理赔门槛相比较来说比较低，住院了，花费超过1万就可以进行报销。这样，即使不符合重大疾病的理赔范围，也可以得到一部分的医药费报销。
2、仔细向业务员询问可以理赔的疾病名称，重点关注一些高发的疾病，比如：上文徐某所做的冠状动脉介入手术，在很多家公司的产品中都是列为轻症，可以赔付20%-45%的比例，但是有些公司，比如平安的老款“平安福”就没有。

除此之外，还有其他的一些高发的轻症，比如轻微脑中风，原位癌，微创冠状动脉搭桥手术，脑垂体瘤等。

如果这些高发轻症不全，请不要购买，更不要相信业务员所说的，什么病都理赔。

理赔的时候，是需要看条款的，并不是随便说说。

总结下来：

购买保险时候，需要仔细和业务员了解清楚，买的产品保障都是什么，保哪些，哪些不能保。

如果业务员说，这些产品什么都保。那要果断舍弃这个业务员，他只是为了“赚钱”而成单。这样的人，往往也做不长久，将来的理赔都会存在大的风险。

所以，了解透彻+靠谱的经纪人，可以帮你解决上述案例中的法律风险。