21 手术的禁区：在心脑上动刀（下）

最近一起心源性猝死事件闹得沸沸扬扬，很多人都在热议这件事儿。我搜索的一下，年轻人心源性猝死这种事儿时不时就会冒出来，特别是在生活节奏快，劳动强度大，而且普遍压力都比较大。刚好，巧了，我们的医学史专辑刚好讲到了有关心脏的问题。我们是肯定要涉及这方面内容的。

我看了一些资料，有关高以翔的死因，大家还是没办法下定论。因为隔着屏幕是不能诊断病情的。我们只能做一些猜测。一种可能是他也许心脏有先天性缺陷，比如说肥厚性心肌病，这种病发病大概率是2‰，而且是有一定的遗传性的。心脏里的血液是从左心室进入主动脉血管流出去。

你想啊，心脏左右之间的这道隔墙比较肥厚，平时还好，心脏收缩没那么剧烈。假如正好是大运动量，需要心脏大量泵血的时候，心脏收缩得特别厉害，弄不好那一坨肥肉就挡住了心脏的出口，也就是主动脉的入口。突然出口被堵了。在那一瞬间，身体很多器官是得不到血流供应的。那可不就是胸口发堵，当场就一口气上不来嘛，很可能造成猝死。

美国人做过统计，年轻的运动员如果发生了猝死的情况，肥厚型心肌病占了1/3。所以现在有人做出这样的猜测，也是有道理的。有些人是直到发生了猝死，才被发现原来心肌特别厚。小时候没能检查出来，要是小时候查出来了，及时做手术解决了，倒也就消除了隐患。对与心脏这种肉长的东西，超声波是个不错的检测手段，X光到未必看得清楚。

当然，先天性的心脏缺陷毕竟是几率不高。大部分还是因为后天的原因。比如天气过冷的情况下运动量过大，很有可能造成血管筋挛，也就是血管的平滑肌强烈收缩，血管一下就被捏细了，人当然是受不了的。特别是冠状动脉要是这么来一下，当时人就挺了。熬夜和压力大也会造成类似的效果。现代很多年轻人干起活来不要命，996，那是真的有可能猝死的。

当然，造成冠状动脉堵塞的原因，最重要的还是所谓的“三高”。这个大家都懂。老年人的人体是个缓慢积累的过程，而且老年人活动量小，压力也没那么重。某个血管不通畅，有可能在周围生出一些新的血管缓解压力。往往冠心病犯了还有机会救过来。很多年轻人反倒是要么就碰不上，要遇上就凶险无比。

冠心病

冠状动脉疾病目前基本上是全球最常见的死亡原因。16%的人是因为这个毛病而死亡的，这个病也是导致病人住院的主要原因之一。冠心病是指冠状动脉粥样硬化性改变，引起心肌供血不足，造成心肌缺血缺氧的疾病，是现代社会严重威胁人类健康的常见疾病之一。冠心病临床表现为心绞痛，心律失常，心衰，心肌梗死，甚至猝死。尽管冠心病的问题现在比较突出，但是这个病古人也会得，长沙马王堆出土的那位“辛追夫人”，她就有冠心病。当然，古人对这个毛病也没什么好办法。

大概是在19世纪中期，有人发现吃了硝酸甘油以后会头疼，后来发现原来这东西会扩张血管，看来这是个好东西。经过不断的实验，发现小剂量的硝酸甘油可以缓解冠心病。好多有冠心病的人都随身带着硝酸甘油，以备不时之需，但是这东西只能缓解冠心病，不能根治，以后病人还是会犯病的。

到了20世纪的20年代，出现了用手术治疗冠心病的尝试。当时在心脏上动刀的技术还没发明呢。上一次我们讲到心脏上动刀子起码要等到二战结束以后。那么20年代的时候，医生们是怎么干的呢？说白了就是切断脖子上的胸口的交感神经，这样即便是心脏病犯了，疼痛的感觉也不明显。这不是废话嘛，神经都让你切了，还疼个屁啊，这就是糊弄人的。

当时还有一种论调，那就是减少基础代谢可以改善心绞痛的发作。听起来好像是有道理哦。但是不知道哪个大夫开了个脑洞，要减低基础代谢，把甲状腺切掉一半不就OK了嘛。这一切，心绞痛到是少了，其他毛病全来了。甲状腺在整个内分泌系统之中是有重要作用的，影响涉及方方面面，你哪能这么干啊？结果病人才出龙潭，又入虎穴，那叫一个生不如死啊！

说白了，当时对冠心病的认知还不到位，而且也不能在心脏上动刀子。因此想出来的办法都跑偏了，而且偏的有点厉害。但是你面对病人的时候也不能什么都不做吧，这也属于病急乱投医。

血管造影

当时大家也都知道，血管狭窄会造成一系列的问题。冠心病就是这样的，本来冠状动脉就是给心脏本身供血的。其实也没多粗，大概3~4mm的样子，就跟电线差不多。要是堵了，心脏缺血，那就没办法好好工作了。但是，到底有多窄？在哪里发生了堵塞？医生上哪儿知道去啊？难道先把胸腔打开看看？这可不行哦。

那么拍片子，照X光行不行呢？够呛。X光对肉的器官没多少反应。直接就当是透明状态穿过去了。到是骨头的密度大，会挡住X光。因此你看X光照片，骨骼可清晰啦，其他的结构就很难分辨。当然，有经验的医生是可以一眼看出有没有问题的。不过对于很纤细的血管来讲，还是不太好分辨。

做胃部透视的时候，需要吃钡餐，也就是吃进一种X光无法穿透的东西，这东西进入到消化道。我们用X光就能看到消化道的情况了。那么这一招对血管管不管用呢？还真的有人这么干了。不过首先是在脑部实现了突破。1929年，葡萄牙的医生莫尼斯用25%的碘化钠溶液注入了患者的脑动脉，然后通过X光拍到了患者脑部的血管影像。现在在照片上可以看到清晰的血管阴影，因为在血液之中的造影剂是不透X光的。

这个莫尼斯的故事很多，以后我们会重点提到这个人。他是个医生，后来还进军政坛，当过葡萄牙驻西班牙的大使，又带队参加过巴黎和会。后来回到医学界，发明了血管造影术，鼓捣出了脑白质切除术。还拿了葡萄牙的第一个诺贝尔奖，不过这也成了诺贝尔奖历史上最大的乌龙事件，甚至差点毁了诺奖的名誉。具体的事儿，我们还是放到讲精神疾病的时候再说。现在按下不表。

莫尼斯当时遇到的困难也很多。首先就是选择造影剂，他选了溴化锂，后来改成了碘化钠。溴化锂有刺激性，会造成患者的不适。还有一个麻烦，那就是打进去的任何造影剂都会被血液所稀释。所以，要是药水太浓了，容易糊成一大片。要是稀了，要分摊到那么长的血管里，最后也看不清楚什么东西。所以试来试去，选择了25%浓度的碘化钠。

总之，造影剂对人体多多少少有点影响。应该是打得越少越好。要想给冠状动脉拍照，最好是直接把造影剂送进冠状动脉。否则的话，把造影剂打进主动脉，最后能进入冠状动脉的少之又少，莫尼斯当时没这个能力。但是莫尼斯不知道，就在这一年，一个德国医生福斯曼干了一件让人匪夷所思的事儿。那就是用一个导尿管，插进了自己的血管里。而且一寸一寸的往前推，一直推到了心脏部位。

其实这种往血管里插管子的想法是由来已久。前人伯纳德做出了非常突出的贡献，那就是往动物的血管里插管子，他甚至把温度表都插进了动物的血管，一直推到了动物的心脏里，直接测量了温度和血压。不过这个伯纳德承受了太大的压力，因为动物都还活着，这是活体实验。你敢虐待动物，这就是大逆不道。就连他的家人都鄙视他，老头临死前，自己的女儿都不愿意进他的房间门。不过，伯纳德因为在医学方面巨大的贡献，还是享受了法国的国葬待遇。这是当年，要换了现在，那是不可能的，不被保护动物的人士喷死就不错了。

所以，你就知道福斯曼承受的是什么样的压力。他把自己的计划告诉了同事和领导，领导施耐德倒吸一口凉气，万一，这根管子插进去，你心脏罢工了怎么办呢？这太危险了。在活体动物身上做实验都挨骂，你在活人身上做实验，这不是找死嘛！

但是，福斯曼还就真敢干了，他真的用导尿管插进了自己的静脉血管，然后慢慢推进去，他还带着这根管子，下楼去放射科照X光，看管子插到哪里了。管子插到了右心房，他还想再捅进去几公分，干脆插到右心室算了，但是管子不够长了，只有就此作罢。他的领导施耐德差点气疯了，这孩子怎么这么不听话啊！好在没出什么危险，看来管子插进心脏不会引起多大麻烦，这个福斯曼还插上瘾了，前后他插了有九次之多。

福斯曼的论文写得很简单，插管的过程似乎是很平淡。但是事实不是这样的，这部分我们以后放在番外篇讲，这里就不占时间了。不管怎么说，福斯曼的研究引爆了舆论，他被骂的狗血喷头。后来他就当了一个普通的泌尿科的医生。直到20来年以后，他获得诺贝尔奖，大家才想起他。就连他的孩子也没想到，老爹当年干下了这么惊天动地的事儿。

福斯曼插管子的举动有这么重要吗？当然啦。他这个举动直接导致了两大心脏治疗技术的诞生，一个是冠状动脉造影术，一个是微创介入治疗。

1958年，克利夫兰医院的弗兰克医生正打算给一个病人做心脏造影，按常规，需要用一个导管从动脉插入，一直推到心脏附近，然后释放出造影液。动脉血是往外流的，你要是把药直接打进动脉，肯定不会奔着心脏那边去，肯定是去了反方向。必须用管子把药送到更靠近心脏的地方。弗兰克医生让病人翻了个身，这一翻，导管歪打正着，捅进了冠状动脉。

弗兰克哪知道这事儿啊，等到造影液打进了冠状动脉。X光上看的那叫一个清楚。弗兰克冷汗的冒出来了，万一造影剂引起了患者的心梗或者是停跳怎么办啊？好在病人屁事儿没有，心率正常，其他指标也正常。X光的照片冲洗出来一看，这叫一个清晰啊，右冠状动脉看的清清楚楚。弗兰克又在第二个病人的身上试验了冠状动脉造影。随后，他花了3年时间去完善各种细节，做了几百例检查。人类终于完成了一个突破。过去诊断病情总是凭着患者的口述。哎呀大夫，我心口堵得慌。到底有多堵是？这只能凭借病人描述。堵在哪儿了？病人要是知道还要医生干什么？现在好了，X光照片拍出来清清楚楚。

搭桥

以前不知道到底在哪儿堵了，但是也有比较粗暴的办法，加拿大的医生温伯格发明了一种办法，把胸腔里的内乳动脉给弄过来，然后直接插进心肌。管你哪儿堵了，我们新建一条公路，这不就完事儿了嘛！不过在在60年代，大家还是没有太关注。要证明一个疗法是有效的，需要花不少时间。不过这个疗法已经接近日后的心脏搭桥术了。

等到冠状动脉造影术实用化以后，就很容易检验手术效果了。弗兰克接待了两个来自加拿大的病人。他们都按照温伯格的方法做过手术。弗兰克仔细观察了X光片。发现移植过去的血管产生了丰富的侧支血管，说白了就是生根了。效果实实在在而到了证明，这个技术也就逐渐推广开了。

弗兰克是个内科医生，所以他是从内科的角度去考虑问题的。那位说了，在往血管里插管子算内科？是啊，这又不是什么大手术，这算是微创。不过弗兰克有个同事到是外科医生，这位来自阿根廷。正是他开创了冠状动脉旁路移植术，这个阿根廷医生名字叫法瓦洛罗。

这位法瓦洛罗医生实在太有个性了。当年读医学院的时候，正好碰上阿根廷庇隆正义党在执政。庇隆夫人不就是歌里唱的那个《阿根廷别为我哭泣》的那位嘛，他老公是总统啊。他们当时号称走不同于美苏的第三条道路。医学院学生要去实习，那就必须签字效忠庇隆正义党，一般这都是例行公事。也没人当回事儿，但是这位法瓦洛罗就是不干。

没办法他无法在大城市行医，去了潘帕斯草原上的一个村子里当了乡村医生。这一干就是12年，他把弟弟也拉来一起干。一点一滴的开始积累，从建立手术室到添置各种设备，基本上就是白手起家。还时不时给村民来个健康科普教育，干的别提多辛苦了。但是这也是一种锻炼，这哥儿俩内科外科妇科儿科全干，是标准的全科医生。

当然，法瓦洛罗不甘心在村子里待一辈子，1962年，他把医院交给了弟弟，自己来家带口去了美国克利夫兰。他本来在阿根廷学医的时候考试就是第一，成绩没的说，到了美国他仍然是学霸。很快过了语言关，考出了医师资格。在克利夫兰的医院当了医生，也就成了弗兰克的同事。当时冠状动脉血管造影术刚发明没多久，他每天都抱着一大堆X光片子回家研究，凡是有不懂的就去问弗兰克，人家经验比较足。

1966年，法瓦洛罗在克利夫兰医院成功地完成了世界上第一例利用大隐静脉的冠状动脉搭桥手术，而且他还确立了正中开胸、血管端侧吻合等等技术细节。大隐静脉是腿上的一条血管。人体中有一些血管不那么重要，可以挪作他用。

有了冠状动脉造影术的加持，搭桥变得有可能了。从主动脉上接一根管子。连接到堵塞地点的下游，这不就完了嘛。那个堵塞地点不就被绕过去了嘛。这条血管就是从身体上其他部位取出来的。

1970年世界心脏学会在伦敦召开，法瓦洛罗的学术报告征服了在场的多数学者和医生，他们开始相信冠状动脉搭桥手术可以预防冠心病人的心源性猝死，延长病人的寿命。好多人都跑去克利夫兰医院学习这种手术。逐渐，搭桥手术就开始在世界范围内普及了。

法瓦洛罗在1970年达到了事业上的最高峰。但是，他马上就回了老家阿根廷，在阿根廷建立了一个以自己名字命名的基金会，还有一家私立医院。专为穷人服务，他觉得穷人看不起病的社会是可耻的。拉美左派思想盛行，这倒是不意外。切·格瓦拉不就是学医的嘛，比法瓦洛罗还小5岁呢。

这位法瓦洛罗可以说是为这些事儿操碎了心。培训大量的医生，建立研究所和实验室。他还经常亲自给穷人动手术。全都是他自己的基金会掏钱。2000年的时候，阿根廷碰上经济危机，整个经济崩溃，他的基金会也欠债1800万美元。美联储还敦促阿根廷央行资助他。但是这事儿根本就没人管。

2000年7月29日，77岁的法瓦洛罗开枪自杀，这个拯救了无数病人心脏的人，用38mm口径的左轮手枪打碎了自己的心脏。在给侄子的遗书里面，他非常的失望，他觉得自己就像的要饭的叫花子，在政府面前乞讨，他受够了。那么多的医疗机构都没钱维持下去，他为穷人付出的太多了，这本来应该是政府的责任。我倒想起，有些创业者欠债几个亿，好像还可以气定神闲，活的挺有情怀的。没办法，人和人不一样。老头还是想不开啊！

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