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舒张晚期奔马律

奔马律（gallop rhythm）

在第二心音之后出现的一个较响亮的额外音，与正常的第一、二心音共同组成三音律，其韵律犹如骏马奔驰时的蹄声，故称为“奔马律”。按其出现的时间可分为三种：

①舒张早期奔马律：为病理性第三心音，故又称第三心音奔马律或室性奔马律；

②舒张中期奔马律：又称重叠型（性）奔马律。发生舒张期奔马律时，因心跳快速，120～130次／min，舒张期缩短，故在听诊时很难区别额外音出现于心室舒张的早期、中期或晚期；

③舒张晚期奔马律：又称收缩前期奔马律，为病理性第四心音，故又称第四心音奔马律或房性奔马律。

从临床观点出发，三者的鉴别没有什么实际意义。奔马律多见于较严重的器质性心脏病，如心肌炎、心肌病及心肌梗死等引起心力衰竭时。

舒张晚期奔马律（late diastolic gallop rhythm）

又称“第四心音奔马律”、“收缩期前奔马律”、“房性奔马律”或“房性舒张期奔马律”。

在心尖区或第5肋间近胸骨左缘处，（用钟型听诊器）轻压胸壁，闻及一音调低、较响亮、出现于舒张晚期的额外音，与第一、二心音组成三音心律，呈“le（勒）‐de（得）‐da（达），le‐de‐da”样声响者，为舒张晚期奔马律。

它由发生于第一心音之前的心房收缩音与第一、二心音组成。此额外音在左侧卧位时听诊最明显，在坐位或立位时可减轻或消失，深吸气时明显，多可触及并能看到收缩期心前区膨出，应用四肢束带或静脉注射氨茶碱可使之减弱或消失。

舒张晚期奔马律可来源于左心或右心。由左心疾患引起者，呼气末期最响，吸气时第四心音与第一心音时距变窄，吸气后屏气可消失；由右心疾患引起者，吸气时第四心音与第一心音时距增宽。

以手指压迫颈动脉窦数秒钟后放松4～5s，如此交替进行，使心率减慢，同时仔细听诊，若额外音紧挨第一心音之前为舒张晚期奔马律；若额外音靠近第二心音之后为舒张早期奔马律。

此音出现在相当于正常第四心音的位置，在心音图上显示为低频率的、2～3个缓慢振动。其振幅为心尖区S₁的2／3，但较正常的S₄高，故可听到。它位于S₁第二部分之前0﹒08s以上，或在心电图P波开始后0﹒06～0﹒14s处，当P‐R间期明显延长或有明显的心动过速，使舒张期缩短时，此音可移至舒张中期甚至舒张早期。

舒张晚期奔马律的临床意义不如舒张早期奔马律重要。其发生主要是由于心室充盈增加和心肌顺应性降低，导致心室舒张末期压增高，使心房收缩力增强所致。实际上是加强的第四心音或病理性第四心音。它反映心肌肥厚和结构异常（如心肌硬化、瘢痕、纤维化等）。

不论何种原因引起的左或右心室顺应性降低所致的心室衰竭，都会出现舒张晚期奔马律。因此，在缺血性心脏病及原发性或继发性心肌病中均可听到。左或右心室收缩期负荷过重，如高血压病，心室流出道梗阻，主、肺动脉狭窄，肺动脉高压等，亦常伴有舒张期奔马律。此外，尚可见于风湿性全心炎、甲状腺功能亢进症等。而在儿童，舒张晚期奔马律是心房扩大和心力衰竭的体征之一。此音需与二尖瓣狭窄的收缩期前短促的杂音、开瓣音和P‐R间期延长所听到的心房音相鉴别。