伤寒论 张仲景 辩太阳病脉症并治中第12 蓄血轻症的病理机转与治法

【原文】
伤寒十三日，过经谵语者，以有热也，当以汤下之。若小便利者，大便当硬，而反下利，脉调和者，知医以丸药下之，非其治也。若自下利者，脉当微厥，今反和者，此为内实也，调胃承气汤主之。

【译文】
病伤寒十三日，超过了病解的一般日程，见到谵语，乃里热熏蒸的缘故，应当服用攻下的汤药。一般情况是小便利的，大便应当坚硬，而反发生下利，脉象调和没有其他虚象，可见这是医生误用丸药攻下所致，属于治疗的错误。如果不是因误下而自动下利的，脉象应当微厥，现在脉象反而调和的，这是里实无疑，用调胃承气汤主治。本条讲阳明谵语下利的辨治。




【原文】
太阳病不解，热结膀胱，其人如狂①，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹②急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤方。

【注释】
①如狂：好像发狂，较发狂为轻。
②少腹：亦称小腹。一说脐以下腹部为小腹，脐下两旁为少腹。

【译文】
太阳表症未解，邪热内入与淤血互结于下焦膀胱部位，出现有似发狂、少腹拘急硬痛等症状，若病人能自行下血的，就可痊愈。若表症还未解除的，尚不能攻里，应当先解表，待表症解除后，只有少腹拘急硬痛等里症的，才能攻里，适宜用桃核承气汤方。

【评析】
本条讲蓄血轻症的病理机转与治法。
本条提示太阳病过程中可能发生蓄血症，这是因为邪未能即时外解，化热内传由气入血，热与血结于膀胱部位，淤热上于神明，因而出现神志错乱的如狂症状。《内经》早有“血在下如狂”与“血并于阴，气并于阳，故为惊狂”的记载，可见如狂是蓄血症的主症之一。所谓如狂，指狂的程度尚轻，还未达到完全亲疏不辨的地步。由于淤血初结，血被热邪所迫，有妄行下出的可能，如果自动发生下血，则邪热可随血下出而解，这是蓄血轻症机转的一个方面。另一方面，是淤热无下行之机，那就必须使用攻下，但是必须注意表症的有无，如果表症未罢，则应当先解其表，待表解之后，而蓄血症未除，再攻其蓄血，不得先攻蓄血，以免表邪内陷而导致其他病变，这是表里症同具，里实者，治应先表后里的原则。正如《内经》所说：“从外之内，而盛于内者，先治其外，而后治其内也。”因为是淤血初结，症势较轻，所以用活血逐淤的桃核承气汤。
桃核承气汤方
桃仁五十个（去皮尖）、大黄四两、桂枝二两（去皮）、甘草二两（炙）、芒硝二两。
右五味，以水七升，煮取两升半，去滓，内芒硝，更上火微沸，下火，先食温服①五合，日三服，当微利。

【注释】
①先食温服：在饭前服药。

【原文】
伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。

【译文】
外感病，经过八九天，误用攻下，出现胸部满闷、烦躁惊惕ti不安、小便不通畅、谵语、全身沉重、不能转侧的，用柴胡加龙骨牡蛎汤主治。

【评析】
本条讲痰热内蕴，三焦郁滞的症治。
伤寒虽然已经八九日，并不一定是阳明实症，却治以下法，这是误治，势必损伤正气，导致邪热内陷，热炼津液成痰，痰热内蕴，则三焦经气俱滞，胸阳失展则胸满，痰热扰神则烦惊，上蒙心窍则言语谵妄。决渎不行则小便不利，阳郁于里不得畅达于外，而在外的经脉壅遏e，则一身尽重，难以转侧。本症邪气弥漫，病兼表里，虚实互见，故治以和解少阳枢机为主，参以通阳泻实，坠痰镇惊，而用柴胡加龙骨牡蛎汤。

柴胡加龙骨牡蛎汤方
柴胡四两，龙骨、黄芩、生姜（切）、铅丹、人参、桂枝（去皮）、茯苓各一两半，半夏二合半（洗），大黄二两，牡蛎一两半（熬）。
右十一味，以水八升，煮取四升，内大黄切如棋子，更煮一两沸，去滓，温服一升。本云柴胡汤，今加龙骨等。

【原文】
伤寒，腹满谵语，寸口脉浮而紧，此肝乘脾也，名曰纵①，刺期门②。

【注释】
①纵：五行顺次相克的形式。
②期门：穴名，位在乳直下两寸处。

【译文】
外感病，腹部胀满，谵语，寸口脉浮而紧，即肝木克伐脾土的征象，名“纵”，进行治疗用针刺期门的方法。

【评析】
本条讲类似太阳、阳明的肝乘脾症治。

【原文】
伤寒，发热，啬啬se恶寒，大渴欲饮水，其腹必满。自汗出，小便利，其病欲解，此肝乘肺也，名曰横①，刺期门。

【注释】
①横：是五行逆次反克的形式。

【译文】
患伤寒病，发热，啬啬se然厌恶风寒，大渴而想喝水，病人必定会感到腹满。如果自动汗出，小便通利，其寒热、渴饮、腹满等症就将要解除。这是肝木逆行克肺，叫做横，可治以针刺期门的方法。

【评析】
本条讲类似太阳、阳明的肝乘肺症治。

【原文】
太阳病二日，反躁，凡熨①其背，而大汗出，大热入胃，胃中水竭jie，躁烦，必发谵语，十余日振栗自下利者，此为欲解也。故其汗从腰以下不得汗，欲小便不得，反呕，欲失溲sou，足下恶风，大便硬，小便当数，而反不数及不多，大便已，头卓然而痛②，其人足心必热，谷气③下流故也。

【注释】
①熨：火疗法之一，《千金方》有熨背散，是以乌头、细辛、附子、羌活、蜀椒、桂心、川芎xiong、芍药捣筛，醋拌绵裹，微火炙令暖，以熨背上。
②卓然而痛：突然感到头痛。
③谷气：水谷之气。

【译文】
太阳病的第二天，病人出现烦躁不安，医生反而用热熨疗法来熨病人的背部，导致出汗很多，火热之邪乘虚内入于胃，胃中津液枯竭，于是出现躁扰不宁、谵语，病经十多天，若病人出现全身颤抖、腹泻的，这是正能胜邪，疾病即将解除。若火攻后病人腰以下部位不出汗，反见呕吐，足底下感觉冰凉，大便干硬，本应当小便频数，但反而不频数而量少，想解又解不出，解大便后，头猛然疼痛，并感觉脚心发热，这是水谷之气向下流动的缘故。

【评析】
本条讲太阳病兼里热，误火后的两种变症及自愈机转。



【原文】
太阳病，以火熏之，不得汗，其人必躁，到经不解，必清血①，名为火邪。

【注释】
①清血：便血。

【译文】
太阳病，治以火熏的方法，未得汗出，病人必发生烦躁，经过六七日，病如果仍未解除，可能发生便血。由于这些变症是因误用火法而致，所以名为火邪。

【评析】
本条讲火邪迫血下行的变症。
太阳病，治当用汤剂发汗，反而用火熏方法，不仅不得汗出病解，反致火热之气内迫，因之增加烦躁不安。所谓“到经不解”，指太阳病到了应当解除的日期，一般在六七日左右，病症仍未解除，则火热入血，伤及阴络，可能发生大便下血，所以说“必清血”。必为推断之词，据理分析，可能发生躁扰或便血，这对提高诊断的预见性有指导意义，只有提高了预见性，及时采取相应措施，才能防止或减轻变症的发生。伤人致病的因素谓之邪，变症因误用火熏而致，所以名曰火邪。

【原文】
脉浮热甚，反灸之，此为实。实以虚治，因火而动，必咽燥吐血。

【译文】
脉象浮，发热甚，这是太阳表实症，治疗当用发汗解表法，却反用温灸法治疗，这是把实症当做虚症来治疗，火邪内攻，耗血伤阴，一定会出现咽喉干燥、吐血的变症。

【评析】
本条讲火邪迫血上行的变症。
艾灸主要适用于虚寒症，今脉浮热甚，显然是阳症实症，反用灸法治疗，即所谓“实以虚治”，两实相合，势必火热更炽，血为火迫而妄行，因而发生咽燥吐血。
前条是用火熏，本条是用艾灸，前条为下血，本条为吐血，似乎与火熏、艾灸的不同火法有关，实际不是决定因素，主要是随人的体质而异，如病人平素下焦之阴不足，则火热易伤阴络，阴络伤则血下行而便血；如病人平素上焦阳盛，则火热易伤阳络，阳络伤则吐血。

【原文】
微数之脉，慎不可灸。因火为邪，则为烦逆，追虚逐实①，血散脉中②，火气虽微，内攻有力，焦骨伤筋③，血难复也。脉浮，宜以汗解，用火灸之，邪无从出④，因火而盛⑤，病从腰以下必重而痹，名火逆也。欲自解者，必当先烦，乃有汗而解。何以知之？脉浮，故知汗出解。

【注释】
①追虚逐实：血本虚而更加火法，劫伤阴分，是为追虚；热本实，而更用火法，增加里热，是为逐实。
②血散脉中：火毒内攻，血液流溢，失其常度。
③焦骨伤筋：形容火毒危害之烈，由于血为火灼，筋骨失去濡养，故曰焦骨伤筋。
④邪无从出：误治后，表邪不得从汗而出。
⑤因火而盛：因误用灸法，邪热愈加炽盛。

【译文】
病人脉象微数，属阴虚内热，治疗千万不可用灸法，若误用温灸，就成为火邪，火邪内迫，邪热内扰，烦乱不安的变症就会出现。阴血本虚反用灸法，使阴更伤；热本属实，用火法更增里热，血液流散于脉中，运行失其常度，灸火虽然微弱，但内攻非常有力，耗伤津液，损伤筋骨，血液难以恢复。
脉象浮，主病在表，治疗当用发汗解表法，若用灸法治疗，表邪不能从汗解，邪热反而因火法而更加炽盛，出现从腰以下沉重而麻痹，这就叫火逆。若病将自行痊愈的，一定会先出现心烦不安，而后汗出病解。这是怎么知道的呢？因为脉浮，浮主正气浮盛于外，故得知汗出而病解。

【评析】
本条分两段：微数脉为阴虚火盛，误灸的严重后果。浮脉为表症，误灸的变症与将自解的机转。

【原文】
烧针①令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚。气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂二两也。


【注释】
一把香①烧针：用粗针外裹棉花，蘸油烧之，俟si针红即去棉油而刺入，是古人取汗的一种治法。

【译文】
用烧针的方法以发汗，针刺的部位受到寒邪侵袭，发生红色核块的，必然要发作奔豚。自感有气从少腹上冲心胸的，可外用艾火在其核上各灸一壮，内服桂枝加桂汤，就是桂枝汤原方再加桂二两。

【评析】
本条讲因烧针引发奔豚的症治。
烧针是古代发汗的一种方法，由于处理不当，风寒之邪从针孔处侵入，致使血脉凝涩，针孔处发生红色肿块。风寒之邪引动下焦水寒之气向上攻冲，有如奔豚状，主要是病人自感气从少腹上冲心胸。其病机为心阳虚而肾水上乘，所以外用艾灸其红色核块，以温散寒凝的气血，内用桂枝加桂汤和营卫，平冲逆。

桂枝加桂汤方
桂枝五两（去皮）、芍药三两、生姜三两（切）、甘草二两（炙）、大枣十二枚（擘）。
右五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云桂枝汤，今加桂满五两，所以加桂者，以能泄奔豚症也。

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