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改革公立医院

“改革公立医院”政策背景：

2017年国家卫计委、发改委、国家医改办等7部委联合下发了《关于全面推开公立医院综合改革工作的通知》，指出2017年全国公立医院医疗费用平均增长幅度控制在10%以下，试点公立医院药占比总体下降到30%左右，到2017年底，前4批试点城市公立医院药占比（不含中药饮片）总体下降到30%左右；百元医疗收入（不含药品收入）中消耗的卫生材料降到20元以下；实行按病种收付费的病种不少于100个；预约转诊占公立医院门诊就诊量的比例要提高到20%以上；区域内所有二级以上公立医院和80%以上的基层医疗卫生机构与区域人口健康信息平台对接；60%的基层医疗卫生机构与上级医院建立远程医疗信息系统。国务院办公厅发布的《深化医药卫生体制改革2017年重点工作任务》明确指出，坚持医疗、医保、医药三医联动改革，增强医改的系统性、整体性、协调性，建立以分级诊疗、现代医院管理、全民医保、药品供应保障、综合监管等五项基本医疗卫生制度为主要内容的新框架。中国共产党第十八届中央委员会第五次全体会议通过的《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十三个五年规划的建议》中提出：“推进健康中国建设。深化医药卫生体制改革，实行医疗、医保、医药联动，推进医药分开，实行分级诊疗，建立覆盖城乡的基本医疗卫生制度和现代医院管理制度。”党的十九大报告在“提高保障和改善民生水平，加强和创新社会治理”部分，明确指出“实施健康中国战略”。

“公立医院改革”基本目标：

一、建机制—破除公立医院的创收机制，建立符合公益性质要求的经费保障机制和薪酬分配制度。多年来，公立医院依靠服务收费发放医务人员工资和维护日常运行，诱发了过度医疗和医药费用上涨，加重了患者负担，也淡化了公立医院的公益性质，使医务人员与群众存在利益冲突。今后的改革，应当在机制上切断医务人员收入与服务收费之间的利益联系，化解医患之间的利益矛盾，使医务人员摆脱创收的束缚，专心致力于钻研医术、改善服务。否则，即使取消“以药补医”，也可能出现“以医补医”。 建立医务人员绩效考核机制，破除实际存在的平均主义倾向，实行以绩效工资为主、岗位工资为辅的薪酬分配制度，鼓励多劳多得、优劳优得。考核的重点是服务质量、服务数量和群众满意度，不与服务收入挂钩。

二、改体制—按照城乡一体化、医院与社区卫生机构一体化的思路，满足群众医疗服务需求。目前的公立医疗管理体制存在三大缺陷：一是城市医院与农村医疗机构分割，缺乏有机的联系，导致城市医生下不了乡、农村医生进不了城；二是医院与社区卫生机构分离，既不能双向转诊，也缺乏定向交流，导致社区卫生机构缺乏高素质人才，难以发挥应有作用；三是医院管理分散，分别隶属于各级政府、有关部门或学校、院所等，政府对公立医疗资源不能统筹调配和使用。上述问题不仅造成公立医疗资源的碎片化，形不成合力，而且使优秀医疗人才越来越向城市医院特别是大型医院集中，导致城乡之间、医院与社区卫生机构之间的医疗服务能力差距越来越大。近年来，尽管各级政府投入大量财力加强基层医疗机构建设，但由于优秀医疗人才严重不足，强基层的目标难以实现。改革公立医疗管理体制的方向，是按照城乡一体化、医院与社区卫生机构一体化的思路，构建医院与基层医疗机构紧密合作、资源共享、人才交流、互利共赢的医疗服务联合体。

三、调结构—根据公立医院的职能定位调整服务结构。公立医院的主要职能是为人民群众提供公平享有的基本医药服务。现在的情况是，很多公立医院热衷于患者自费的特需服务，影响医药服务的公平性。政府应当严格限制并逐步降低公立医院提供自费服务的比例，对其实行独立核算，不得享受国家对非营利性医院的政策。

“改革公立医院”重要意义：

一、公立医院改革关系到医疗卫生体制改革的成败。公立医院应该在公众健康中承担更大的责任,公立医院应该是解决看病难、看病贵的急先锋与主力军，这种作用不是其他性质医院所能够承担和代替的,这种作用也是未来公立医院改革应有的方向。公立医院是我国医疗服务体系的主体，医改涉及的大部分措施和内容都是从公立医院实现的。公立医院改革得好不好，直接关乎医改成败。作为医疗卫生服务终端的公立医院，集各种矛盾和问题于一身，成为医改绕不开的“堡垒”。

二、公立医院改革是破解看病难、看病贵问题的关键。公立医院的覆盖面非常大，服务人口众多，它的改革如能成功，对于解决看病难、看病贵等问题将具有很大的推动作用。公立医院的改革应该坚持均衡原则。看病难、看病贵的确是相对而言的,对于那些可以享用到优质医疗资源者而言,看病难是不存在的。 看病难、看病贵还牵扯到一个资源均衡分布的问题，越是总体的资源紧张时越要均衡分配,只有这样才会让解决问题的轨道回到扩充医疗资源的方向上。

三、公立医院改革是体现医疗服务公益性质的需要。公益性质是公立医院在国家医疗体系中的基本定位。公立医院改革应坚持公益属性，公立医院是公共服务的提供者,即处于市场经济中,面临着市场化的经营,应把提供基本医疗服务的责任放在医院发展的第一位。通过改革，政府用充分的保障来解决医院的运作问题和后顾之忧，彻底改变医院过去为了保工资、保运转而突出盈利、弱化服务的企业化运行模式，真正把公立医院办成为广大人民群众提供优质医疗服务的纯公益性医疗机构。

“改革公立医院”存在问题：

一、医改相关部门主体责任和医改措施有待进一步强化。医改相关部门对医改重要性认识不到位，大多数停留在取消药品加成补偿机制和调整医疗服务价格等硬性改革目标落实方面，在管理体制、人事分配、绩效管理等软性工作任务方面推进力度不够；部门间协作不力，设在卫计部门的医改办仅是办事机构，在宏观政策制定和措施落实等方面统筹力度有限，难以协调好各方力量，共同推进医改工作，导致出台的配套政策在实际执行中存在部分落实不到位问题。且大部分地方未按规定成立公立医院管理委员会，未建立由理事会、监事会和院长组成的法人治理结构。有的地方成立了委员会，但未能代表政府行使有关医院改革管理职能。医院在用人上虽然取得临时用人自主权，但招聘人员受编制限制，无法取得编制内身份，导致医护人员身份多样，不利于引进人才、留住人才，同时给医院管理带来困难。

二、医院以药养医的逐利机制依然存在。目前公立医院医护人员的收入与医院创收密切挂钩，收入80%以上靠医院创收,呈现市场化的经营导向，商业化、私有化趋势有所发展。市场引导下的医疗行为,为某些医护人员追逐最大利益、沉沦的医德提供了土壤和温床。在逐利机制下，人民群众就医很容易遭遇过度开药、过度检查等，看病贵由此产生。

三、不合理的就医秩序导致看病难。无论是在医疗体系市场化改革比较彻底的美国，还是在政府管控比较严格的英国，民众要看头痛发烧这样的日常小病，都会去私营的诊所或基层门诊。但在我国，患者无论大病小病都会涌向公立大医院甚至三甲医院，造成大医院像大超市，挂号、看病排长队。这种“大炮打苍蝇”的现象，导致医疗资源不能合理有效配置，加剧了医疗供需矛盾，是造成老百姓看病难的主要原因。

四、医保支付制度改革有待深化和完善。医保支付方式改革推进缓慢，实行按病种付费病种数量较少，推广较慢，覆盖病例数不多。医保部门对医院医疗费用的监督审核和制约作用不明显，患者医疗负担不但没有下降，反而呈上升趋势。大病统筹引入商业保险机制有待进一步完善，由于保险公司均实行收支两条线管理方式，资金全部统筹到总部或省一级公司，发生赔付案件后，由于公司不同，审核结算程序也存在差异。

五、县级公立医院人事制度改革不到位。医院用人自主权未得到落实，人事制度不活，人才引进困难。医院用人自主权未得到落实，只有招聘临时人员的权利，临时聘用人员的职称晋升与资格聘任均不能与在编人员同步进行，导致临时聘用人员的各项福利待遇、晋升、调资等都受到影响，加之个人期望值过高等因素，人才流失逐年增多；人事管理制度不活，人才引进和招聘困难，医院人员总量不足，结构不优，服务效能提升后劲不足。各地方每年组织招考，实际执行中刚毕业的大学生容易录取，年龄偏大，有一定经验的医生，考试无法通过，存在把学历当成能力问题；引进高层次人才困难。高层次人才及学科带头人大多数选择在沿海城市或待遇较高的私立医院，县级医院只能减低准入条件，引进部分硕士生。即使如此，也还存在引进的人员以考研或借助医院平台考取执照后离开，人才流失状况严重。

“改革公立医院”具体对策：

一、创新体制机制，建立有序的医疗服务体系。坚持多元化办医的格局，按照“社会共有、专业管理、政府监管”的策略创新体制机制，形成不同属性公立医院分类改革的思路，改革计划经济时期“国有政办”单一模式，探索“国有政办”“国有公营”“国有民营”和“民有民办”等多种实现形式。明确不同层级医疗机构的职能定位，建立联合联动、分工协作的运行机制和基层首诊、分级诊疗、双向转诊的就医秩序，真正实现“小病在社区、大病在医院、康复回社区”。优化城市公立医院规划布局，制定区域卫生规划、人才队伍规划和医疗机构设置规划。推进社会力量参与公立医院改革，优先支持举办非营利性医疗机构。强化分工协作机制，引导各级公立医院与基层医疗卫生机构建立目标明确、权责清晰的分工协作机制，加强公立医院与专业公共卫生机构的沟通与协作。加强人才队伍培养和提升服务能力，推进医教研协同发展。

二、健全城乡基层医疗卫生服务网络，完善分级诊疗制度。一是建立健全遍及城乡的基层医疗卫生网络，为居民保健提供基本医疗和公共卫生服务；二是加强基层医疗卫生机构能力建设和人才培养，提高服务水平；三是按照城乡一体化和医院与社区一体化的思路，完善以县带乡、以医院带社区的医疗卫生服务机制，实行患者双向转诊和医务人员双向流动制度，使医院医生能够下乡镇、进社区服务，乡镇和社区医务人员能够进医院培训进修；四是实行定点、分级诊疗制度。社区医生与若干居民签订服务契约，成为家庭医生。社区卫生机构应承担起“守门人”的职责，居民患病必须先找家庭医生就诊，如需转诊应凭家庭医生的转诊证明。这是“强基层”的一项根本措施。

三、全面取消“以药补医”，建立科学补偿机制。可持续的补偿机制是公立医院实现公益性目标的关键。当前，破除“以药补医”机制要与完善政府补助政策、理顺医疗服务价格、提高医务人员劳动价格有机统一、配套推进。政府是公立医院的举办主体，更是公益性的责任主体。要合理界定政府举办公立医院的适宜比例，每县(区)至少办好1—2所真正体现政府责任的公益性医院。积极探索多种有效方式改革以药补医机制，将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。通过调整医疗服务价格、加大政府投入、改革支付方式、降低医院运行成本等，建立科学合理的补偿机制。

四、规范医保支付方式，推进药品供应体系改革。药品是关系人民健康的特殊商品，国家应实行特殊的药物政策和更加严格的监管措施。一是严格药品生产企业准入标准，重新进行资格评审，淘汰落后产能，推动企业兼并重组，提高研发生产能力，保证药品质量安全；二是规范药品经营行为，减少流通环节，确定药品流通费率，严禁随意加价；三是对现有药品品名和药品价格进行清理，规范药品审批和定价标准，努力做到同成分、同质量、同疗效的药品同名，同品名的药品同价，解决药价不合理虚高问题；四是改进药品集中招标采购办法，由目前的药品经营企业投标采购，改为政府按药品名称、规格、数量、价格等要素向生产企业招标生产，再委托药品经营企业集中收购，并附加一定的流通费用后，直接配送到医疗机构。

五、积极鼓励社会办医，为居民提供多样化服务。鼓励社会办医，我们讲了多年，但实际成效不大，多渠道办医的格局尚未形成。原因在于公立医疗机构过多，既挤占社会办医的空间，又增加政府支出的压力。应按照政府与市场的责任划分，对某些以提供非基本医疗服务为主的公立医院，有计划、有步骤地鼓励社会资本参与改制重组。鼓励社会办医，应坚持四点：一是部分公立医疗机构改制的目的是发展壮大医疗服务资源，政府不能有“卸包袱”的思想，不能放松应承担的办医职责。二是部分公立医疗机构改制，不能简单“一卖了之”，必须科学规划，做好深入细致的工作，妥善安置好有关人员。三是优先支持社会资本兴办非营利性医疗机构，严格区分营利性与非营利性医疗机构的界限、标准和政策，并严格监管，防止以非营利为名行营利之实。四是必须保留相当数量的公立医疗机构，由政府给予必要的保障，为群众公平提供质优、价廉、安全、有效的基本医疗卫生服务。

六、落实政府责任，建立健全政府办医体制。积极探索公立医院管办分开的多种有效实现形式，落实公立医院自主权；明确政府及相关部门的管理权力和职责，落实政府办医责任的“四个责任”，即领导责任、保障责任、管理责任、监督责任。建立健全政府主导的公立医院筹资机制，承担对公立医院基本建设和大型设备购置、重点学科发展和人才培训等投入是政府履行公共服务职责所在；建立多渠道公立医院补偿机制，充分发挥医疗保险补偿和控费作用，通过购买服务对医院提供的基本医疗服务及时补偿。调整医疗服务价格，合理提高诊疗费、护理费、手术费等体现技术劳务价格的医疗服务价格，并纳入医保支持政策范围，使医院通过提供服务获得补偿；加强医院内部运行管理，建立以成本和质量控制为中心的管理模式，支持医院在一定的人力资源和物质消耗成本前提下，提供更多的优质服务，增加更多收入，实现收支平衡，不足部分由政府提供补助。

“改革公立医院”典型事例：

1. 2017年3月28日上午，国务院召开全国医改工作电视电话会议。会议指出，深化医改必须贯彻“大健康”理念，加大供给侧结构性改革，需要更大的勇气、决心和智慧来推进改革。要突出重点、狠抓落实，确保改革成果落地见效，以推进分级诊疗、现代医院管理、全民医保、药品供应保障、综合监管等“五项制度”为重点，统筹推进相关领域改革，要本着问题去，抓住重点难点，精准发力，以重点突破带动全面推进。

2.2017年4月，国家卫计委、财政部等联合下发《关于全面推开公立医院综合改革工作的通知》，要求7月31号前，所有地市出台城市公立医院综合改革实施方案；9月30号前，全面推开公立医院综合改革，所有公立医院全部取消药品加成。同时，取消“药品加成”，破除“以药补医”的机制，要按照“腾笼换鸟”的思路，按照腾空间、调结构、保衔接的路径破除旧机制、建立新机制。调结构，就是把降低药品价格、规范医疗服务行为腾出的空间用于调整医疗服务价格，要把检查检验的价格降下去，把服务的价格提上来，体现医务人员技术劳务的价值，优化医院的收入结构。保衔接，就是医保支付和财政补助，医保支付和财政补助政策要同步跟进、无缝对接，确保群众负担总体不增加。

3.中国共产党第十八届中央委员会第五次全体会议通过的《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十三个五年规划的建议》中提出：“推进健康中国建设。深化医药卫生体制改革，实行医疗、医保、医药联动，推进医药分开，实行分级诊疗，建立覆盖城乡的基本医疗卫生制度和现代医院管理制度。”党的十九大报告在“提高保障和改善民生水平，加强和创新社会治理”部分，明确指出“实施健康中国战略”。

“改革公立医院”名言佳句：

1、习近平同志指出，改革开放永无止境，停顿和倒退没有出路，改革开放只有进行时，没有完成时。医药卫生体制改革涉及各方面利益的调整，是一个长期、复杂、渐进的过程，不可能毕其功于一役。

2、以2009年3月17日中共中央、国务院向社会提出的关于深化医药卫生体制改革的意见为分水岭，2009年之后的医疗卫生体制改革被称为新医改。中国新医改护航“健康中国”，改革带来的健康红利正在惠及全民。

3、经过不懈努力，我国居民人均预期寿命超过76.3岁，主要健康指标优于中高收入国家平均水平，个人卫生支出占卫生总费用比重由深化医改前的40.4%降到28.9%左右，为近20年来最低水平。实践证明，深化医改方向正确、路径清晰、措施得力、成效显著。

4、5年来，中国已建起一张世界上规模最大的基本医疗保障网，覆盖率达98%，惠及13亿人。医保人均补助标准从2012年的240元提高到450元，政策范围内门诊和住院费用报销比例稳定在50%和75%左右。城镇居民医保和新农合年内实现整合；全国已有90%以上地区实现医疗救助与医保一站式结算；31个省份接入国家异地就医结算系统，基本实现各省省内异地就医即时结算；健康扶贫工程已分类救治贫困患者260多万人。