15.中医之肝：肝火旺与肝气郁结是什么原理？

亲爱的听友，你好！

我是北京大学的中医教师，蒋文跃。

曾经有位老中医跟我说，如果你会灵活运用这种治法，那么临床上一大半的内科病都可以治。我问，什么法？他说疏肝法，就是疏通的疏。

无独有偶，读到一位民间中医写的书，这本书就讲就用一张方子治疗形形色色的疾病，真是一张方子打天下，这张方也是疏肝的方。后来留意一下，身边的中医用这个法治病的比例相当高。而所治的这一类疾病都与情绪有关，压力大、郁闷、易怒、烦躁、失眠、头痛、乏力、疲劳、胸闷、头晕、心慌、怕冷，恐怕我再念下去，听友你要失去控制，发怒了。

可是事实上，肝气不疏确实与这么多的症状产生有关，甚至比我说的还要广泛。所以今天，我要与听友来说说什么是肝气不疏，疏肝和疏肝药方的那些事。

中医中肝的主要作用是疏泄，就是疏通的疏，排泄的泄。这个疏的“疏”字，意思是推动管腔内的液体或气体的流动。听友，你是否想过，管道内的液体或内容物是如何向前推进的？

这是通过肌肉的收缩和舒张配合而完成的。在靠近内容物的近端收缩的话，前方远端的则扩张，这样内容物就一步一步向前移动了。如果在内容物的两侧同时收缩的话，那这个内容物，就梗阻在中间了，就是肝气太旺，或者说肝火旺，就容易出现这种情况。

如果两侧都不收缩，则中间的内容物也不会移动，这就是有肝气虚，肝气郁结。在我的文本中我手绘了三张示意图。希望你能理解这个原理。在实际中，有人肝气郁结与肝火旺不分，混称肝气郁结是不对的。

正常疏肝的示意图

肝气太旺致气血津液郁滞示意图

肝气疏泄无力的示意图

我们身体实际上有无数的管道组成。大大小小的血管、气管及各类支气管、肺泡、食管及胃肠管、淋巴管、输尿管、输精管、输卵管、各类腺体的管道（乳腺的管道）、神经管、各类组织间隙的管道。

这些管道系统，中医有个总称，叫“经隧”，经络的经，隧道的隧。经隧的内容物，中医泛称为气、血、津液。也就是说身体内所有气、血、津液的流动都是由肌肉的收缩与扩张的配合才向前推进的。那么，这个控制这个收缩与舒张的的脏器在中医学中就认为是肝脏。

那么中医认为，这个肝是通过什么途径来推动气血津液的流动呢？中医认为是通过这个筋膜的收缩和扩张来带动肌肉的。我们先说膜，各种管道表面都有这个膜，这个膜的收缩和扩张配合肌肉才完成这个管道的收缩和扩张，这个膜还包括，像胸膜、腹膜等。

再说筋，各类有弹性的结缔组织，像这个韧带，中医叫筋，像这个肌肉和关节的运动都要这个筋的收缩和扩张的配合。所以很多与运动有关的疾病，中医都认为是肝主筋的功能异常。高热抽筋、手脚的颤抖、关节的痉挛都称为肝风。

所以中医有肝主筋膜的说法。我们身体的指甲，是筋的延续，所以肝血充足与否，可以从指甲的情况来判断。那么为什么认为是肝主管这个气血津液的疏通呢？我们来看下面“怒”的时候的情形。

你知道你发怒时，身体发生了吗？我们来看一下。

发怒实际上是身体对阻碍自己意志的对象的一种攻击准备。大脑发出指令，要增加氧气、血液供应和血中能量的糖等的水平，通过收缩内脏血管，加强肝脏代谢，将体内的血液和能量挤压到骨骼肌和大脑，增加这些部位的血液量。

所以我们看到，发怒时，脸红、眼睛充血、呼吸心跳加快，血压上升，重的时候会胸部乳房或肝区胀痛。眼睛、头的侧面、乳房、肝区等都是中医中肝脏经络行走的部位，所以古人就认为这是肝在主管这些部位管道的收缩与扩张。

如果这个郁怒的情绪很快平复，那么内脏的管道系统重新扩张，血液重新回到内脏，身体恢复正常。如果一个人长时间的处于郁怒或紧张的压力之下，那么就会整个内脏的管道系统处于收缩状态，管道内的气、血、津液就会流动不通畅，导致气滞、血瘀、痰湿等。

在不同的部位，就会产生不同的症状，但有一个共性，就是胀痛为主，随情绪变化加重。气血不畅在头部，可以有头晕、头痛、头胀、耳鸣，就是耳朵叫等，颈部可以有异物感或慢性咽炎或甲状腺状病，呼吸道可以有胸闷、咳嗽咳痰，胸部可以乳房胀，乳腺疾病，消化道可以有胃痛胃胀、腹胀、便秘，在肝胆可以有肝区胀痛，在心脏可以有心慌，在尿道可以有小便不畅，在妇科可以有月经不畅、痛经、月经不规律，在男子可以有阳萎。

所以说，这种因郁怒或肝气太旺的导致的情况，临床表现相当广泛而多样。可能有人要问，我怎么判断这我个症状是由于肝气不疏引起的呢？除了前面讲的胀痛、与情绪有关外，还有一项就是这个脉是弦脉，就是琴弦的弦，就是绷得紧，张力比较大。

有时候在门诊，我会经常碰到一些病人有一大堆上述的症状，但一检查，那儿都没问题。这是因为目前的检查手段中没有查这个所有这些管道的张力这种办法。这种症状在郁滞体质中非常常见，这种类型的人更易在情绪上产生这种倾向，我在【体质养生】的郁滞体质一课中举了不少案例，这里就不重复了。

如果一个人长时间，经年累月，或甚至更长的时间，处于这种肝气不疏状态，这种血瘀或痰浊就会变成一个肿块，肿瘤就会发生。有一位婆婆，看不惯儿子找的对象，后来结婚后，她老是指责、漫骂这个儿媳，经常生这个媳妇的气。后来找我看病，不光甲状腺长了肿瘤，生殖系统和乳房都长了肿块，按照中医的看法，都是肝脏经络分布的部位。这个婆婆伤害了别人，也伤害了自己。

通过我以上的分析，你或许明白，在本课开始时，我说为什么有这么多的中医师喜欢用疏肝的方子或药物。元代时，金华地区有个名医叫朱丹溪，他提出“人身诸病，多生于郁”。意思是说人身体的绝大多数疾病，都是因为这个气血津液的不通畅引起的。所以他的很多治疗就是疏通气血，化瘀化痰。

民国时期有一位最著名的中医，叫张简斋，擅长用一些很平常的药，能治疗很多疑难病，吸引当时的美国时代杂志的记者采访，写了篇报道，发表于1945年5月14日的时代杂志上。他在这个文章中提到，他说这个张简斋并不是不知道微生物的存在，但是他的药主要是围绕调理气机。这个记者也算是抓住了要害。

有听友，迫不及待地想知道，什么方子，可以疏肝呢？中医当中有一首经方，这个是个基础的核心方，叫四逆散，这个四逆的意思呢，就是手脚冷。手脚冷有可能是阳虚，也可以是气血不通畅。这个四逆散治疗的是因气血不通畅引起的。

四逆散有四味药，它们是柴胡、枳实、白芍、甘草。这个柴胡、芍药就是疏肝解除痉挛的作用，那个枳实有理气化痰的作用，老百姓的大白话就是通气。这个四逆散临床上有广泛的作用。

比如这个输卵管不通引起的不孕，可以用这个方加些化瘀的药，中日友好医院的国医大师许润三就擅长这个，我在临床上重复，发现效果显著。也可以用这个治妇科的月经不调、痛经、乳房肿块，效果也很好。

另外，男士的阳萎，很多人以为是肾虚，有些男士碍于情面，自己偷偷买这种壮阳的药。其实阳萎百分之六七十有肝气不疏，这类人往往有心理压力，易紧张。你看这个阴茎的海绵体，实际是有筋组成的，医学叫结缔组织，我前面讲了，肝就是主管这个筋的收缩与扩张的。我在门诊用这张方加一些补肾的药，治阳萎比单用补肾药效果要好很多。

这个方加上活血通经的当归和一些调脾胃的药，就变成了另一个疏肝的名方，就是逍遥丸，我们从这个方子的名称就可以看出这个病可以有调节情绪的作用。现在这个抑郁症的发病率很高，这个方子有一定的效果。

由于肝气郁结后，容易导致气滞郁而化火，称为肝经郁热，或者兼有血瘀、痰湿，那么疏肝药的方子，通常加清肝、化瘀、化痰利湿或理气等药物，肝火太旺日久，还可伤了肝阴，加养肝阴的药，这样治疗因肝郁的引起的治法显得十分灵活而复杂。这就是一张疏肝方子打天下的奥秘所在。

希望听友事业火，精神旺，千万别动肝火，今天就到这里。