第99集 体质-体质如何影响疾病的演化与治疗

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【课程内容】

各位听众朋友，大家好。今天这一讲我们继续讲体质，看看它是怎么影响疾病的演变与治疗的。

既然体质有阴阳气血津液方面的偏颇，那么从体质偏差，进展到亚健康，再发展为病症，多半情况下就是这种偏颇程度的增加。

或者我们可以这样理解：慢性病的话，体质经常是病证的背景底色，就好像一幅有人物的画面，里面有我们关注的人物，同时还有背景；病证就像我们当下正在关注的人物，而体质就像画面上的背景。

而且这个背景的色调，跟人物的色调还很相近，就像一群穿着青色衣服的人，站在绿色的群山背景一样，这样就影响着这幅画的画面效应。

举个例子，就像虚寒的病证发生在虚寒体质的背景上。

比如冠心病的基本病理表现是心血瘀阻，而心血瘀阻，有相当比例是有心阳气虚的病证前提，如果他一向是寒性体质，那我们可以想想，这种治疗对付的就不仅仅是是病症本身，还包括它的体质背景。你用起药来的选方，或者用药的分量比重，都不太一样了。

当体质背景跟病症的性质一致的时候，你用药的分量，肯定要比纯粹对付病症要重。

当然也有病证的背景跟体质背景不完全一致，这个你就得重叠考虑。

比如，同样是冠心病，现在是心绞痛发作，处在心血瘀阻的病证阶段，但他平时是痰湿体质。这个时候，针对当下的发病机理，就应该以活血化瘀为主，兼以祛痰湿。

如果是缓解期呢？那么就应该是化痰祛湿为主，兼活血化瘀。

我们再讲讲急性病，比如外感风寒暑湿燥火这六淫病邪。

之前我们讲过，不同的体质背景的人容易招来不同的病邪，比如寒底的人容易招来寒邪。这个叫做阳虚体质，加外感风寒。

那么治疗该怎么治呢？既要驱赶外来的风寒，也要补益内在的阳虚，这个时候我们一般会用麻黄附子细辛汤。以附子来温在里之阳，同时从里向外驱赶寒邪；细辛善驱沉寒痼冷，把里寒继续向外驱赶到体表；然后麻黄接力，疏散风寒，把寒邪发散到外面去。

虽然不同体质背景容易招来容易感的外邪，但这个不是绝对的，急性病证往往存在变化。比如正常体质的人，他也可以感受寒邪，那就是纯粹的表寒征，我们就不用麻黄附子细辛汤，而直接用麻黄汤发汗解表、温散外寒就好了。

再退一步，你说热性体质的人能不能外感风寒？可以的！

尽管逻辑上，他们对寒邪的易感性相对低，但还是有外感寒邪的可能。

比如在广东的冬天或者春天，往往日夜的温差比较大，假如白天出去穿衣服穿得不多，到了晚上回家的时候，如果气温下降得明显，那么即便是热性体质的人，也有外感风寒的可能。那这种情况会出现几种可能呢？

第一种，感受的寒邪不重，机体的阳气顶得住，同时还能驱邪外出，这种情况一般不发病。

第二种，感受寒邪比较猛烈，虽然是热性体质，但热的偏颇不大，等于说，寒邪的优势，大于热性体质的优势。

在这里就引出了教材的两个名词，一个是「病势」，就是一个人的势力有多大的那个「势」，另一个叫「质势」。

病势，指的是疾病的猛烈程度与趋向；质势指的是体质偏差的程度跟影响力。

好了，回到刚才的假设，假如感受寒邪的程度大于体质偏热的程度，那么在当时，一般还是发为外感风寒证，只是程度可能不严重。

这个时候即便是用麻黄汤，假如考虑到它是热性体质，那么这个时候的处方用量就可以略略减少，或者干脆不用麻黄桂枝，而用发散风寒力量比较弱的荆芥、防风代替就可以了。

刚才我们讲的是初初发病的时候，可能是外感风寒证，但假如这个人是热性体质，如果再发展下去，就容易往「外寒里热」的方向演变。

为什么呢？因为热性体质容易促使病证性质的转化，这个在体质学说之中，有一个专有名词叫做「从化」。

什么叫从化呢？就是疾病的性质顺从体质的偏性而转化。

我们看看它怎么转化。

首先，寒性收引、热胀冷缩是物理现象，当我们人体受寒的时候，皮毛汗孔就会收紧，本来出汗的作用是散热，当外感风寒没有汗的时候，体内的热能发散不出去，就容易憋在体内，跟原来的热性体质叠加在一起，就容易往热的方向走。

同时寒邪还有另外一个性质——寒性凝滞，容易导致气血不通，当气的流通都不好，也容易憋在局部。别忘了气属阳，当气憋在局部，等于局部的气多了，它也可能产热。

这个时候一般用什么方？这就要看寒热比例了，假如是外寒比较重，里热比较轻，一般是用大青龙汤。

假如再进一步发展，成了里热重，而外寒轻，就用麻杏石甘汤，这个时候的麻黄，是用生麻黄，帮助把表寒发散出去，促进里热向外透发，里面还有清热与透热的生石膏。

假如我们学过《伤寒论》六经病症，一开始多半是太阳病，也就是表寒证，假如往里面传变，就是阳明病，这是里实热证。

假如疾病演变是按照这个传变途径，那我们可以猜想出，这类病人多半是热性体质，而感受了风寒。

或者我们可以作进一步推测，张仲景年代劳动人民居多，常有被动的日晒时间长，所以热性体质比较多，即便是外感风寒，也容易往阳明病的方向发展。

刚才讲的是仲景年代，那么现代人假如得了外感，容易往哪个方向转变呢？

首先，现代人，尤其是城市人，体力劳动者不算多，每天晒太阳也不多，所以，热性体质没那么多。外感起来，外感风邪跟寒邪的略偏多，这是第一个现象。

第二个，即便一开始是外感风热，表现为一派热象，比如发热、咽喉肿痛、咳嗽痰黄、口干这一系列表现，它的猛烈程度通常是高于外感风寒的，所以病人往往是中医、西医都看。

好，假如需要用的抗生素，它是寒凉的。而中医又给你疏散风热、清热解毒药，也是寒凉的。中西药两种寒凉的东西同时上，疾病就已经有了寒化的可能，再加上如果本来就是寒性体质，这个就容易往寒的方向发展了。

不少人都有过这样的体会，外感初期证候比较猛烈，咽喉肿痛，咳嗽痰黄稠，经过中西医的治疗之后，发热啊、咽喉肿痛、痰黄稠基本消失了，但是余下咳嗽一直好不了，而且越用抗生素，越用中药清热药，什么抗病毒口服液、清开灵口服液、川贝枇杷膏，咳嗽就越严重。

这其实已经从外感风热变成了寒性咳嗽，你还继续用寒凉的药物来治疗它，当然是越治越重了。

我们看看这一段，《素问·风论》说：「风之伤人也，或为寒热，或为热中，或为寒中，或为疠风，或为偏枯，或为风也，其病各异。」

说的是，同样是风邪伤人，为什么会产生寒热、热中、寒中、疠风、偏枯这些不同病症呢？

我们不妨用前面学过的各种体质分类来分析它：如果是虚寒体质，本就寒，再感风邪，可能就成风寒；如果是虚热体质，本身有热，如果再敢风邪，可能就成风热；痰湿体质，若再感了风，可能就成风湿；气虚体质的人，由于卫气不足，防御功能减退，最怕其性开泄，无孔不入的风，这时会加重风邪的致病程度。

所以，体质不同，即便感受的邪气是一样的，但出现的病证就不完全一样了。

就如《医门棒喝·六气阴阳论》所说的：「邪之阴阳，随人身之阴阳而变也。」所以，不同体质对相同的致病因素就可能有化寒、化热、化湿、化燥等不同。

从化的一般规律是：热性体质者，受邪后多从阳化热、化燥；寒性体质的人，受邪后多从阴化寒；痰湿体质的人，容易邪从湿化。

不难看出，体质之势在疾病演化过程中实际起的是「斜坡」作用。病势作用于不同倾斜度的体质「斜坡」，就可形成疾病演变的或顺或逆的滚动。

这就有几种可能的结果了，或加快滚进，这是顺坡而下；或延缓滑进，甚至滚至中途，力竭而往回滚。

再到具体疾病，也与体质有关，前面的每类体质的分析之中，我们也列出过，不同的体质有不同的发病倾向，容易患不同的病，比如痰湿体质，就容易患血三脂过高、高血压、脂肪肝、痛风这类病，瘀血体质容易得心脑血管疾病。

体质，还可以进一步影响到疾病的转归。

什么是转归？就是指疾病的发展是向好的方向，还是不良的方向发展。《灵枢·论痛》说：「同时而伤，其病多热者易已，多寒者难已。」这里的多热，实际上指的是热性体质，阳气较盛的人，因为阳气足，抗病能力一般比较强，所以病就容易治疗，容易好；多寒，就是寒性体质，阳气虚，阳气虚则抗病能力低下，所以不容易治疗，疾病比较难好。

我们再进一步推论，既然体质是病证发生与演变的背景，那么体质就很大程度上影响了疾病的证候类型，而成为辨证的基础。

首先，感受相同的病邪或患同一种疾病，因为个体体质不同，就可以有不同的证候类型，则同病异证的本质往往是同病异体质；

如果不同的人感受不同的病邪或患不同的疾病，而他们的体质大体一致时，常可表现为相同或相近的证候类型，那么，异病同证的本质往往就是异病同体质。

因为证候的基础，往往是体质的不同，所以，临床辨证时，还得加入对体质因素的考量，将判别体质状况看作辨证的一个有机组成。那么，因质而治就顺理成章应该成为辨证论治的内在环节。

完整的「辨证论治」实际应含「辨质论治」，那么，这种治疗就更有层次性与前瞻性。

证质相参而治大体有以下几种情况：

甲：证与体质一致者，如阳热体质得热证，阴寒体质得寒证，这种情况最为常见。

两害相得，往往病情较重，发展也快。治疗应药重而疗程长，这是治病与调体质并举，更有善后之意。由于证质单纯，因此，临床处理并不复杂。

乙：证与体质相兼者，如阳热体质得湿证，则证与体质兼治。

以治显象之证为主，治隐伏的质象为辅。即祛湿为主，辅以清热，注意掌握好两者的比例。

丙：证与体质相反者，如阳热体质得寒证，阴寒体质得热证，由于证与体质相抵，往往病情较轻，发展较缓，甚至可形成「从化」之局。

治疗当衡量证与质的比重，预见疾病发展趋向而为。一般不应大寒、大热极端用药，也不应纯寒、纯热单向用药。而应大致按错杂比例而用，以同时兼顾证与体质，并防止疾病的非良性演化为原则。

其中的操作既需要眼光与经验，更需要证与体质兼治的观念指引。

因此，对已病的人，「辨质论治」就不仅仅是对病证外显之象作治疗。同时也调整了疾病背景的倾斜坡度，也就是隐匿之象的部分。从而起到遏阻病证发展、变化，使之有更好预后的作用。

所以，「治病求本」，往往就是本于体质。

而体质的调养，就是控制疾病发生的最上游环节，也是治未病最容易做到的操作的。

未病先防的本质实是调理体质，使体质无偏或少偏，从而防止人体向病证的方向演进。这才是防病的第一防线，才是真正的未雨绸缪，防患于未然。

现代观念下的医学正从以疾病为中心向以人的健康为中心的方向转变，正契合中医「治未病」理念。这种观念我们在二千多年前就有了，观念的领先必然就带来实践的领先。

顺便提一句，现代医学并没有很方便、供操作的体质分类，因为体质的偏差基本上没有指标改变，没有指标改变，他们就很难找出相关的机理，进而研发相对应的药物。

竞争对手不强，所以，这个领域是中医大有可为的领域。

（本集完）