251.的病二三日…宜大承气汤（音频缺失补充版）452页

第251條
得病二三日，脈弱，無太陽柴胡證，煩躁，心下硬，至四五日，雖能食，以小
承氣湯少少與，微和之，令小安，至六日，與承氣湯一升。若不大便六七日，小便少者，雖不能食，但初頭硬，後必溏，未定成硬，攻之必溏，須小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承氣湯。
無太陽柴胡證，指無太陽表證和少陽柴胡證。今既煩且燥，心下又硬，已四五日不大便，裡實顯然可見。能食為胃熱，據理當可議下矣，但以脈虛，而且只限於心下硬，因稍稍於小承氣湯微和其胃，稍安其煩躁，再行觀察。至六日，還不大便，可增與小承氣湯一升。延至六七日仍不大便，雖不能食，有似結實已甚，但若小便少者，屎未定成硬，大便初硬而後溏，則仍不可以大承氣湯攻之。若不慎而攻之，必使溏洩不止，須待其小便利，則屎定硬，乃可攻之，宜大承氣湯。
【按】本條脈弱與前之脈遲均屬不及的脈（參見240條按）。陽明病見此類脈必須精心觀察，慎重用藥，尤其脈弱而心下硬，更當慮其虛，即有一二實候，亦不可妄試（大承氣湯）攻下。先以小承氣湯少少微和之，令小安，至六日再增與一升，用藥何等慎重。四五日、六日、六七日、觀察何等周詳。治大病難，治疑似病更難，病家急躁，醫者粗心，未有不敗事者。
四五日至六日，雖無不大便的明文，然據不大便六七日一語，則四五日至六日未大便自在言外，古文簡練，讀者應仔細玩味。
【注】１得病二三日，指始得病二三日也。刻下既無太陽證，又無少陽證，唯有煩躁和心下硬，而且已四五日不大便，可見裡實已逐漸形成。胃有熱當能食，今能食亦有裡熱，判斷病屬陽明當不為錯。治之之法不可孟浪，一是因為脈弱與陽明脈大矛盾，這是一個主要著眼點，二是心下硬有虛的可能，即使不為虛，因只限於心下，結實還不為甚。因此，在遣方上著眼於四五日不大便而用小承氣湯，少少與，微和之，令刻下證小安矣。
２過一天還不大便，仍以小承氣湯增加點量，再觀察之。
３若遷延至六七天仍不大便，而且已不能食，裡實肯定已很重，是否就可與大承氣湯攻之呢？不行，得看屎是否確實已硬再作定奪。若小便少者，大便未定成硬，或初硬後溏，此時與大承氣湯攻之為時尚早，強攻之則溏洩不止也。
４小便利者，屎定硬也，乃可以大承氣湯攻之。
【按】煩躁一證，從裡熱能食來看，當為熱煩，而非虛煩。此躁亦因實也。
本條可作為仲景治病周詳觀察、謹慎用藥。辨證施治的一個很好的範例。著眼於辨屎硬而以大承氣湯攻之者，即使無潮熱譫語，亦必有或滿、或脹、或痛之苦，這是需認真體味者。